Neonatal resuscitation in the maternity of the basic hospital of Talangaï in Brazzaville (Congo)

janvier 2013, par N’DINGA HG , Akobande E.N , Ekouya Bowassa G , Ellenga Mbolla F.B , Angouono-MokeJ

Introduction

La naissance est un moment critique aussi bien pour la mère que pour l’enfant [1,2,3,4]. Selon L’OMS, chaque année, dans les pays en développement où le plateau technique est déficient, près de 3% des 120 millions d’enfants présentent à la naissance une détresse respiratoire nécessitant une réanimation. Et les soins néonataux de qualité ne sont pas toujours disponible [5]. Ceci contribue à l’une des mortalités périnatales les plus élevées [3,5]. Alors que dans les pays en développement la réanimation néonatale en salle de naissance (RNSN) connait un essor considérable tant dans du pont de vue du matériel, des protocoles que des attitudes à adopter, notamment avec le concept de la ‘Golden minute’, en Afrique et au Congo en particulier, beaucoup de maternités ne disposent pas de matériel indispensable à la réanimation néonatale, les protocoles sont mal définis et le personnel mal préparé, souvent non recyclé [6,7,8,9,10]. Dans ce contexte, pour disposer des données sur la RNSN à la maternité de l’hôpital de base de Talangaï (HBT) à Brazzaville, nous nous sommes proposés cette étude avec comme objectifs :
- Déterminer le taux de nouveau-nés (NN) réanimés à la naissance à la maternité de l’HBT
- Identifier les accouchements aboutissant à une RNSN
- Identifier les faiblesses des agents et du service dans la conduite de la RNSN
- Déterminer le pronostic néonatal à l’issue de la réanimation.

Patients et Méthodes.

Il s’est agi d’une étude prospective réalisée du 1ier Avril 2011 au 30 juin 2011 soit 3 mois à la maternité de l’hôpital de base de Talangaï. Ce service compte 5 gynécologues obstétriciens et 84 sages femmes. Il dispose de 2 tables chauffantes, d’un ballon auto gonflable, de 10 poires, d’un aspirateur de mucosité, d’un obus d’oxygène.
Le matériel d’étude était constitué de dossiers obstétricaux, de registres du bloc d’accouchement et du bloc opératoire. Le recueil des données s’est fait à l’aide d’une fiche d’enquête refermant 10 paramètres à étudier : Age de la mère, parité, terme de la grossesse, durée de la phase d’expulsion, mode d’accouchement, présentation foetale, indication de césarienne, agent réanimateur, Mesures de réanimation, pronostic néonatal.
Ont été inclus dans l’étude les NN nés à l’ HBT, issus d’une grossesse monofoetale, ayant une fiche d’enquête complète. Ont été exclus, les NN nés en dehors de l’hôpital de base de Talangaï, les NN issus de grossesses gémellaires ou multiples, les NN malformés, les NN chez qui seul le séchage et la mise au chaud avaient suffi pour améliorer l’état, et les nouveau-nés ayant une fiche d’enquête incomplète.
L’algorithme de RNSN utilisé à la maternité de L’HBT demeure celui des lignes directrices 2005 de l’American heart association et de l’American Academy of pédiatrics [11]. Il se compose de 4 blocs : bloc A : Mesures initiales (sécher, lutter contre l’hypothermie, dégager les voies aériennes, stimuler)
- bloc B : Ventilation-bloc C : Massage cardiaque-bloc D : Administration des médicaments
La décision de passer d’un bloc à l’autre dépendant de l’évaluation simultanée de trois signes vitaux (respiration, fréquence cardiaque et coloration) ; chaque étape se faisant en 30 secondes environ.
L’analyse des données a été faite à l’aide du test statistique de CHI2 avec un seuil de 5% et lorsque celui-ci était inadapté, le test exact de Fisher avec le même seuil.

Résultats

Fréquence.

Au cours de la période d’étude, il y a eu 2267 naissances vivantes à la maternité de l’HBT. La réanimation en salle de naissance a concerné 433 NN soit 19,1%. Seulement 367 NN soit 84,8% ont fait l’objet de cette étude.
Age des accouchées :
Chez les adolescentes la RNSN a concerné 111 NN sur 193 naissances vivantes soit 57,5% de cas. Le tableau I représente la répartition des NN réanimés selon l’âge des accouchées.

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Parité des accouchées :

Chez les primipares la RNSN a concerné 126 NN sur 225 naissances vivantes soit 56% de cas. Le tableau II représente la répartition des NN réanimés selon la parité des accouchées

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Le terme de la grossesse.

La RNSN a concerné 116 nouveau-nés prématurés soit 31,6%, 140 nouveau-nés à terme 38,1%, 39 nouveau-nés post terme soit 10,6% et 72 nouveau-nés de terme imprécis (DDR ignorée) soit 19,6%

Mode d’accouchement :

La réanimation a concerné 351 NN nés par voie basse sur 2204 soit 15,9% et 16 NN nés par césarienne sur 62 soit25,8%. Le tableau III représente la répartition des NN nés réanimés selon le mode d’accouchement

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Présentation foetale pour les accouchements par voie vaginale

Pour les accouchements par voie vaginale (voir tableau III), la RNSN a concerné 61 NN nés par siège sur 98 soit 62,2%. Le tableau IV représente la répartition des NN nés par voie basse et réanimés selon la présentation foetale.

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Durée de la phase d’expulsion pour les accouchements par voies basses :

La RNSN a concerné les NN nés après une phase d’expulsion de durée normale dans 111soit 30,2%, une phase d’expulsion allongée au delà de 2h dans 256 cas soit 69,8%.

Indication de césarienne ayant abouti à une RNSN.

La RNSN a concerné les NN nés par césarienne dans 16 cas. Les indications de césarienne était les suivantes : Souffrance foetale aigue 7 cas soit 43,7%, Oligoamnios sévère 3 cas soit 18,7%, Disproportion foetopelvienne 2 cas soit 12,5%, placenta prævia 2 cas soit 12,5%, utérus bi cicatriciel 1cas soit 6,3%, macrosomie foetale 1 cas soit 6,3%.

Agent réanimateur :

La RNSN a été assurée par : Pour les accouchements par voie basse (n=351) : une sage femme dans 328 cas soit 93,4%, un médecin de la maternité dans 14 cas soit 4%, un infirmier réanimateur dans 9 cas soit 2,6%.
Pour les césariennes (n=16), un infirmier réanimateur dans 10 cas soit 62,5%, un médecin de la maternité dans 4cas soit 25%, une sage femme dans 2 cas soit 12,5%.

10 Indications de la réanimation néonatale :

L’indication a été précisée dans le dossier dans 304 cas soit 82,8%. Il s’est agi de : l’absence de cri (« nouveau-né n’ayant pas crié aussitôt ») dans 131 cas soit 43,1%, d’une détresse respiratoire dans 89 cas soit 29,3% et d’un état de mort apparente 84 cas soit 27,6 %. L’indication n’était pas mentionnée dans le dossier dans 63 cas soit 17,2%

L’algorithme de réanimation :

La réanimation a été faite en respectant l’algorithme dans 101 cas soit 27,5%. Dans 266 cas soit 72,5%, soit l’enchaînement des étapes, soit leur durée, soit les deux n’avaient pas été respectés. La durée de la réanimation n’avait pas été déterminée avec netteté dans tous les cas.

Répartition des nouveau-nés selon les mesures de réanimations entreprises.

Les NN ont été réanimés sur le chariot dans 232 cas soit 63,2% et sur la table chauffante dans 135 cas soit 36,8%. La désobstruction des voies aériennes a été faite à l’aide d’une poire ou d’une sonde d’aspiration adaptée à une seringue dans 229 cas soit 62,4%. L’aspirateur de mucosité a été utilisée dans 138 cas soit 37,6%La ventilation sans oxygène a été faite dans 58 cas soit 15,8% et l’oxygénothérapie dans 64 cas soit 17,4%. Le massage cardiaque a été faite dans 103 cas 28%. Le bicarbonate de sodium semi molaire a été administré dans 154 soit 42%

Pronostic néonatal

Parmi les 367 nouveau-nés réanimés en salle de naissance, 193 soit 52,6% étaient en bon état, 119 soit 32,4% avaient présenté des signes de détresse neurologique ou de détresse respiratoire ; ce qui avait motivé leur transfert en néonatologie, et 55 (15%) étaient décédés.

Discussion :

Le taux de NN réanimés à la naissance à la maternité de l’HBT est élevé (19,1%). La littérature estime qu’environ 10% de NN ont besoin d’une aide pour commencer à respirer à la naissance et que seulement 1% d’entre eux ont besoin de mesures de réanimation plus lourdes [4,10-15]. La situation de la maternité de l’HBT peut s’expliquer par le nombre élevé de naissances ( environ 600 par mois) , le fait que beaucoup de cas de souffrance foetale passent inaperçus puisqu’il n’y a pas de surveillance cardiotocographique ni gazométrique des accouchements comme dans la plupart des milieux défavorisés [10, 16] ainsi que par des difficultés de conduire un accouchement pour certaines sages femmes [16, 17].Sakhi et Habzi notent que l’incidence de l’asphyxie périnatale dans les accouchements est fonction du niveau sanitaire des pays et de la qualité des équipes obstétricales [18].La RNSN a concerné beaucoup plus les NN nés des mères adolescentes (Tableau I), et des primipares (Tableau II). Le pronostic néonatal d’accouchement chez l’adolescente est réservé [19] de même chez la primipare [20, 21].
Aucune différence ne s’est dégagée par rapport au terme de la grossesse. Plusieurs études montrent cependant que la fréquence de la réanimation chez les NN prématurés est élevée à cause de l’immaturité des grandes fonctions [3, 22]. Il en est de même pour les NN post matures amoindris par une hypoxie perpartum due aux altérations placentaires observables dès 41 semaines d’aménorrhée [23]. Les nouveau-nés par césariennes sont plus concernés par la RNSN dans notre étude (Tableau III). Le retard à l’indication dû à l’insuffisance des moyens de surveillance du travail et les délais souvent élevés entre l’indication et l’intervention peuvent expliquer ce fait. Les indications de césarienne avec réanimation du NN en salle de naissance sont les mêmes dans la littérature. Il faut cependant noter qu’un accouchement apparemment normale ou une césarienne à priori sans danger peut se solder par une RNSN [10]. Soixante un NN nés par siège sur 98 soit 62,2% ont été réanimés en salle de naissance (Tableau IV). Le pronostic de l’accouchement du siège est réservé car progressivement dystocique [21, 22, 23]. Lors d’un accouchement, la durée de la phase d’expulsion, c’est-à-dire de la dilatation complète jusqu’à la naissance, est considérée comme normale quand elle est inférieure à 2 heures [24, 25]. Quelque soit la présentation foetale, notre étude note que plus la durée de la phase d’expulsion est longue, plus les NN sont réanimés. Ce qui corrobore les observations de plusieurs auteurs [25, 26]. La RNSN a été assurée dans la majorité de cas par des sages femmes. Les sages femmes constituent le personnel le plus nombreux dans nos maternités ; il n’y a pas toujours d’obstétriciens à leurs côtés, ni de pédiatres. Cette place de la sage femme dans les maternités en Afrique est constamment signalée [27]. Les indications de la RNSN à la maternité de l’HBT sont dominées par l’absence de cri notée dans le dossier par la phrase « nouveau-né n’ayant pas crié aussitôt ». On ne saura jamais si ces nouveau-nés avaient besoin de mesures de réanimation et lesquelles. L’algorithme de RNSN utilisé à la maternité de l’HBT est celui des lignes directrices 2005 de l’American heart association et de l’American Academy of pédiatrics [11] alors qu’aujourd’hui ce qui est recommandé est l’algorithme des lignes directrices 2010 qui concentre la réanimation dans la minute qui suit la naissance [9]. En effet, dans les 60 secondes suivant la naissance, les nouveau-nés nécessitant la RNSN devraient bénéficier des soins initiaux et de la ventilation si cela est nécessaire ; la décision de passer aux autres étapes de la réanimation dépendant de l’évaluation simultanée de deux paramètres vitaux : la respiration et la fréquence cardiaque. Cette première minute de la vie du NN est appelée ‘ the Golden minute’ car capitale : d’elle dépendra le devenir du NN [6, 7, 8, 9]. Dans 266 cas soit 72,5%, l’algorithme n’avait pas été respecté. Le manque de recyclage sur la RNSN des agents de la maternité de l’HBT peut expliquer en partie ces observations. Thiriez [2] estime que pour entretenir les réflexes et mettre à jour les connaissances du personnel qui assure la RNSN, la formation continue est indispensable. Pour Chabernaud et Patkaï, il n’y a pas place à l’improvisation lors de la réanimation néonatale en salle de naissance. Pour optimiser la prise en charge, l’enchaînement des manoeuvres doit être logique, adapter à l’état de l’enfant et assuré par un personnel formé [7, 15]. Ils insistent en outre que la réanimation doit être limitée dans le temps. Il y a quelques années Chabernaud [7] et Casalaz et coll cités par Patkaï [15], fixaient la durée de la RNSN à 20 minutes puisqu’ au-delà les chances de survie étaient minimes et, si tel est le cas, les séquelles neurologiques toujours graves. Actuellement cette durée est ramenée à 10 minutes par les lignes directrices 2010 de l’American heart association et de l’American Academy of pédiatrics qui exigent d’arrêter la réanimation si au bout de 10 minutes il n’y avait pas reprise du pouls [9].Le faible taux d’utilisation de la table chauffante et de l’aspirateur de mucosité peut s’expliquer d’une part par l’ignorance et d’autre part par la forte demande. En effet, avec une moyenne de 600 accouchements par mois, 2 tables chauffantes, un ballon auto gonflable, 10 poires, un aspirateur de mucosité et un obus d’oxygène sont insuffisants. Ce manque de matériel limite fortement les mesures de RNSN à l’HBT et les mesures de réanimation entreprises par certaines sages femmes ne sont pas adaptées et manque de coordination. Cette situation commune aux pays en développement explique la lourde morbi-mortalité néonatale [3].Dans notre étude la morbidité à l’issue de la réanimation était de 32,4% (détresse neurologique, de détresse respiratoire ayant motivé un transfert en néonatologie) et la mortalité était de 15%.

Conclusion :

Le taux de NN réanimés à la naissance est élevé, essentiellement ceux de mères adolescentes, de primipares, ainsi que les nouveau-nés né par siège, et le pronostic est lourd. Cette réanimation dont la sage femme est l’actrice principale, peut être améliorée si le service est équipé, personnel forméet les lignes directrices 2010 de l’American heart association et de l’American Academy of pédiatrics (The golden minute) appliquées

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