About two cases of severe malaria in non-immune subject at the intensive care unit of the centre hospitalier universitaire de Libreville

janvier 2014, par Essola L , Sima Zué A , Ekoume L. , Ngomas J. F , Akere Etoure Bilounga Z , Ondo Mba L.B.

Introduction

Le paludisme ou malaria sévit dans la ceinture de pauvreté du monde et représente la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde intertropical [1]. Des cinq espèces pathogènes pour l’homme, seul P. falciparum est responsable des formes graves de paludisme, susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital [2]. Les sujets vivant dans les régions indemnes de paludisme ou sujets non immuns peuvent être infestés lors d’un voyage en zone endémique. La symptomatologie débutera après le retour en zone non impaludée faisant parler de paludisme d’importation [3]. Parfois, les manifestations cliniques du paludisme peuvent survenir durant leur séjour [4,5]. Nous rapportons le cas de deux sujets de type caucasien, admis en unité de soins intensifs du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville pour paludisme grave.

Observations

Patient 1 : Mme R. V de type caucasien, âgée de 38 ans aux antécédents de splénectomie en 2008 indiquée devant un purpura idiopathique thrombocytopénique était admise en unité de soins intensifs, le 14 novembre 2012 pour altération de l’état de conscience dans un contexte fébrile. La patiente séjournait au Gabon depuis 2 mois sans suivre de chimioprophylaxie antipalustre et avait présenté 7 jours auparavant une fièvre à 40°C associée à des polyarthralgies et à des vomissements. Une association artéméther-luméfantrine lui avait été prescrite en traitement ambulatoire antipalustre. Devant la persistance de la fièvre et des vomissements, la patiente était admise dans une structure sanitaire de la place, le 11 novembre 2012. Les examens biologiques mettaient en évidence à la numération formule sanguine une hyperleucocytose à 16.000/mm³, un taux d’hémoglobine à 10,9g/dl et une thrombopénie à 80.000/µl. L’ionogramme sanguin retrouvait une hyponatrémie sévère à 109 mmol/l. La goutte épaisse sans chiffre de parasitémie était fortement positive pour Plasmodium falciparum. Le diagnostic de paludisme était retenu. Un traitement à base de quinine-base en intraveineuse était débuté associé à une correction progressive de la natrémie. Deux jours plus tard, survenaient des épisodes de crises convulsives devant lesquelles une tomodensitométrie cérébrale était demandée. Cette dernière était sans particularité. Devant ce tableau clinique, la décision de transfert en Unité de Soins Intensifs était prise.
A l’admission, l’examen clinique retrouvait une altération de l’état de conscience avec un score de Glasgow à 5/15 sans signe de localisation, un myosis bilatéral. La pression artérielle était de 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 75batt/min, la fréquence respiratoire à 40 cycles/min avec une saturation périphérique en oxygène à 92% sous oxygène au masque facial à 6L/min. L’examen retrouvait un ictère cutanéo-muqueux, des râles crépitants bilatéraux aux bases pulmonaires. Le bilan biologique notait une hyperleucocytose à 18.600/µL, une anémie à 8,9g/dl d’hémoglobine et une thrombopénie à 113.000/µL. Il existait une insuffisance rénale avec une urée à 40mmol/L, une créatinine à 975µmol/L et une clairance de la créatinine à 10ml/min. Le bilan hépatique montrait une cytolyse hépatique modérée avec des ASAT à 103U/L (2,6N) et des ALAT à 83U/L (2,1N). La bilirubine totale était à 135mmol/L (6,8N), la bilirubine directe à 104mmol/L (34,7N). L’ionogramme retrouvait une hyponatrémie sévère à 111mmol/L, une hypokaliémie à 3,4mmol/l et une réserve alcaline à 24mmol/l. Le dosage de la glycémie retrouvait une hypoglycémie sévère à 0,4mmol/L et la C-Reactive Protein (CRP) était positive à 81mg/L. Il n’existait pas de troubles de l’hémostase : le taux de prothrombine était à 61% et le temps de céphaline kaolin (TCK) était à 30 secondes. Les hémocultures et l’examen cytobactériologique des urines étaient négatifs.
Le diagnostic de paludisme grave avec défaillance multiviscérale était retenu. Le traitement associait la correction de l’hypoglycémie, l’intubation et l’assistance ventilatoire mécanique, l’administration de sels de quinine IV (25mg/kg en perfusion de 4 heures, puis 8mg/kg/4h toutes les 8 heures), l’apport hydro-électrolytique et l’instauration d’une séance d’épuration extrarénale. L’évolution clinique était marquée à J2 d’hospitalisation par la survenue d’une instabilité hémodynamique avec hypotension artérielle à 60/30 mmHg nécessitant l’introduction d’amines vasopressives, une désaturation avec une saturation périphérique en oxygène (SpO2) à 80% sous ventilation assistée et une fraction d’oxygène inspirée à 60%. Sur le plan biologique, l’hypoglycémie sévère persistait, réfractaire au traitement. En dépit des manœuvres de réanimation, le décès était constaté au 3ème jour dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Patient 2 : Mr P. A, patient de type caucasien âgé de 32 ans, sans antécédents particuliers, séjournant au Gabon depuis près d’un an, était admis le 1er mars 2013 en Unité de Soins Intensifs du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville pour prise en charge d’une oligo-anurie survenue au décours d’un paludisme grave.
Au Service d’Accueil des Urgences où il avait été reçu le 26 mars 2013, l’interrogatoire retrouvait une fièvre à 39°C évoluant depuis 5 jours, des vomissements bilieux et une absence de chimioprophylaxie antipalustre. L’examen clinique mettait en évidence une altération de l’état général, de l’état hémodynamique avec une pression artérielle à 90/40 mmHg et une tachycardie à 110batt/min. La fréquence respiratoire était à 20 cycles/min. La numération formule sanguine retrouvait une anémie avec un taux d’hémoglobine à 9,5g/dl et une thrombopénie sévère à 13.000/mm3. La bilirubine totale était à 600µmol/L (30N) et la bilirubine directe à 430µmol/L (143,3N). L’urée sanguine était à 38,42mmol/L et la créatinine à 389µmol/L. La goutte épaisse était positive à 106.000 trophozoïtes/champs à Plasmodium. Falciparum. Le traitement associait sels de quinine par voie intraveineuse (IV) avec une dose de charge de 25mg/kg en perfusion de 4 heures, puis 8mg/kg/4h toutes les 8 heures et apports hydroélectrolytiques. L’apyrexie était obtenue aux premières heures de traitement et l’état hémodynamique s’améliorait. Au 4ème jour d’admission, apparaissaient un ictère cutanéo-muqueux et une oligo-anurie à 200ml/24h avec urines foncées. La numération formule sanguine retrouvait une leucopénie à 2000/µl, un taux d’hémoglobine à 6,8g / dl. L’urée plasmatique passait de 38,42 à 49,82 mmol/L, la créatinine de 389 à 575µmol/L et la clairance de la créatinine était à 18,69ml/min. Les bandelettes urinaires ne retrouvaient ni protéinurie ni hématurie. Devant cette évolution, la décision de transfert en Unité de Soins Intensifs était prise.
A l’admission en Unité de Soins Intensifs, l’examen retrouvait en plus de l’altération de l’état général, un ictère cutanéo-muqueux et des lésions cutanées à type de purpura localisées aux membres inférieurs. La prise en charge consistait à poursuivre la thérapie antipalustre, à rétablir la diurèse par des apports hydro-électrolytiques et administration du furosémide au PSE, à lutter contre les vomissements et à prévenir l’ulcère de stress. Le patient recevait des concentrés érythrocytaires et des concentrés plaquettaires. L’évolution était marquée par une altération progressive de la clairance de la créatinine qui passait de 18,69 à 7,24 ml/min et la survenue d’une anurie imposant la réalisation de séances d’épuration extra-rénale. La diurèse se rétablissait après quatre (4) séances d’hémodialyse. La quinine était arrêtée après 5 jours de traitement, la parasitémie était négative au 6ème jour. Devant l’évolution favorable, le patient sortait à J15 d’hospitalisation avec suivi néphrologique, traitement à base de fer, de calcium, de furosémide et poursuite des séances d’épuration extra-rénale.

Discussion

En raison de l’accroissement des voyages vers les zones d’endémie, le paludisme touche non seulement les sujets vivants en zone d’endémie, mais aussi les sujets non immuns. Dans les zones de non-endémie palustre, le paludisme du sujet non immun est un paludisme d’importation. En France, l’incidence est de 4000 cas de paludisme par an avec une vingtaine de décès [6]. Aux Etats-Unis, l’incidence serait de 1000 cas par an [7], mais on estime que 40 à 70% des cas ne seraient pas déclarés [8]. Le paludisme d’importation est décrit chez les voyageurs ne prenant aucune chimioprophylaxie antipalustre ou la prenant de façon inadéquate [3, 9, 10, 11]. Ce paludisme du sujet non immun peut cependant se révéler durant le séjour en zone d’endémie [4, 5], comme dans le cas de nos deux patients. Il est très proche du paludisme d’importation. Une mauvaise observance ou une absence de chimioprophylaxie est un facteur prédictif reconnu de gravité [12]. Aucun de nos patients n’avait suivi de chimioprophylaxie antipalustre. Les autres facteurs de gravité sont les femmes enceintes, les enfants et les sujets splénectomisés comme rapporté chez notre premier patient [13]. Le paludisme grave est défini par la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum dans le sang associée à, au moins, un des critères de gravité édités en 2000 par l’OMS [14]. Dans notre cas, les patients présentaient plus de trois critères cliniques et biologiques de gravité. Une hypoglycémie, comme dans la première observation, survient dans environ 8% des cas [15]. Elle est attribuée à la consommation excessive de glucose par la charge parasitaire et un hyperinsulinisme qui varie beaucoup selon les malades. De plus, le traitement par quinine stimule la libération d’insuline au niveau des cellules pancréatiques β [16], nécessitant un apport glucidique sous la forme de sérum glucosé. Dans nos observations, Le premier patient présentait une hypoglycémie sévère, réfractaire au traitement.
Dans la deuxième observation, le tableau clinique du paludisme grave était surtout dominé par l’insuffisance rénale aiguë. Cette insuffisance rénale est secondaire à une nécrose tubulaire aiguë. Sa prévalence est estimée entre 1 et 4% en zone d’endémie et peut atteindre 60% lors d’un accès pernicieux [17-18]. Elle est fréquemment décrite chez l’adulte et en particulier chez les sujets non immuns [19]. Les mécanismes physiopathologiques de la nécrose tubulaire aiguë survenant lors d’un accès pernicieux palustre sont les conséquences de la présence d’hématies parasitées et d’effets inflammatoires non spécifiques [20]. L’hypovolémie est favorisée par le transfert de liquides vers le compartiment extra-vasculaire en raison d’une augmentation de la perméabilité capillaire. Par ailleurs, la baisse du taux d’hémoglobine et la déshydratation extracellulaire, la libération de catécholamines secondaire à une activation sympathique et la stimulation du système rénine-angiotensine contribuent à accroître la vasoconstriction rénale à l’origine d’une baisse du flux sanguin rénal. D’autres perturbations métaboliques ont des responsabilités de degré variable : coagulopathie de consommation, lésion de l’épithélium tubulaire rénal par des pigments hémoglobinuriques libérés lors d’une hémolyse massive, hyperbilirubinémie libre [18, 21, 22]. Le paludisme grave est une urgence médicale nécessitant une prise en charge adaptée et précoce en unité de soins intensifs. Les délais de diagnostic et de traitement du paludisme grave déterminent le pronostic du patient. Le décès peut survenir en 36-48h [23, 24]. Dans notre cas, le décès de la patiente survenait 10 jours après le début de la symptomatologie. Gaüzère et al [25] retrouvaient un retard de diagnostic chez tous leurs patients. Ils confirmaient ainsi que le retard de diagnostic et de prise en charge majore considérablement les risques d’évolution défavorable. La rapidité d’instauration du traitement améliore le pronostic mais la mortalité reste encore élevée. Elle est de 30% en cas d’atteinte multiviscérale [21]. Le traitement symptomatique vise à corriger les troubles hydro-électrolytiques et à maintenir la diurèse. La prescription de furosémide ou de dopamine permet de contrôler la surcharge hydrosodée en maintenant la diurèse. Mais le recours à l’hémodialyse ou à l’hémofiltration est parfois nécessaire en attendant la phase de récupération de l’insuffisance rénale aiguë [26, 27]. Dans notre cas, les patients avaient bénéficié de séances d’hémodialyse. Gaüzère, dans sa prise en charge utilisait la ventilation au monoxyde d’azote et l’hémofiltration continue [25]. Dans notre cas, nous avons utilisé le protocole à base de quinine pour la thérapie antipalustre. Une dose de charge de 16mg/kg de quinine-base en perfusion continue d’au moins quatre heures dans un sérum glucosé à 10% est administrée, suivie de 8 mg/kg répétée toutes les huit heures durant les 24 à 48 premières heures. Les nouvelles recommandations préconisent l’utilisation en première intention de l’artésunate [28]. Le paludisme grave du sujet non immun est potentiellement mortel [3,5]. Les causes de décès sont multifactorielles dominées par l’œdème cérébral, le choc septique et la détresse respiratoire [3,29,30]. La mortalité est assez importante et varie entre 10 et 30% selon les séries [3,5,21,29-31]. Kouamé retrouve une mortalité de 18% [5]. En analyse univariée, les critères associés à la mortalité dans la série de Kouamé [5] étaient le coma (score de Glasgow égal à 7), la détresse respiratoire, l’acidose métabolique ; l’insuffisance rénale aiguë et les convulsions répétées. Dans notre cas, le décès de la patiente survenait dans un tableau de défaillance multiviscérale (neurologique, hémodynamique, respiratoire, rénale, hépatique et hématologique).
Les co-infections bactériennes et les infections nosocomiales sont particulièrement fréquentes au cours du paludisme grave, favorisées par le séjour en réanimation [3,25]. Dans notre cas, nous n’avons pas observé chez le second patient dont la durée du séjour était de 15 jours de co-infections bactériennes ni d’infections nosocomiales.

Conclusion

Le paludisme grave du sujet non immun se traduit par un tableau de défaillance multiviscérale dont le pronostic repose sur un diagnostic précoce et l’instauration rapide d’un traitement antipalustre. Au stade de défaillance multiviscérale, la prise en charge ne peut se concevoir que dans une unité de soins intensifs ou de réanimation. D’où l’intérêt de développer de telles structures dans nos pays. La prévention des formes graves de paludisme chez le voyageur non immun passe par une meilleure prise en charge préventive avant le départ en zone endémique, pendant et après le séjour

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