Anesthetic activity in the operating room of the University Hospital of Yopougon (Abidjan) during the post-election armed conflict in Côte d’Ivoire.

octobre 2014, par Konan K.J. , Bouh KJ , Ayé Y.D , Yéo TLP , Danho K.J. , Soro L. , Amonkou A.A.

Introduction

Les conflits armés de tout temps et en tout lieu, détruisent les structures de santé, les ressources humaines et économiques des pays concernés [1]. Ces conflits armés apportent également des blessés et des morts [2] ainsi que de nombreux réfugiés [1]. La Côte d’Ivoire, a connu une grave crise armée après les élections de novembre 2010. Celle-ci a engendré de nombreuses victimes à la fois combattantes et civiles. Ces victimes ont été prises en charge dans les différentes structures sanitaires du pays dont les capacités étaient largement dépassées du fait de la réduction du personnel et de la pénurie en ressources matérielles et pharmaceutiques. En effet selon Courbil [3] la médecine en situation de crise, « la médecine en situation de crise, est la médecine du soudain et de l’imprévu. Celle des cas multiples, des situations d’exception où les personnels, les équipements, les délais ne suffisent jamais pour faire tout, pour faire à temps, pour bien faire ». Celle des cas multiples, des situations d’exception où les personnels, les équipements, les délais ne suffisent jamais pour faire tout, pour faire à temps, pour bien faire ». Pour Dupeyron [4] les situations de crise placent toujours les praticiens en situation de précarité. Ainsi, situé dans un hôpital complètement coupé du reste de la ville, avec un personnel réduit et des ressources matérielles limitées, le bloc opératoire de notre hôpital a dû prendre en charge les divers patients qui relevaient de son domaine durant toute la durée de la crise.
L’objectif de ce travail est de rapporter notre expérience et surtout d’attirer l’attention des organismes humanitaires sur les moyens mis à la disposition des praticiens au cours des conflits armés

Matériels et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive d’une durée de deux mois (31mars au 31 mai 2011) qui s’est déroulée au bloc opératoire du CHU de Yopougon. Ont été inclus tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale au cours de la période d’étude. Les paramètres étudiés étaient épidémiologiques, cliniques et la conduite anesthésique.

Résultats

Du 31mars au 31 mai 167 patients ont été admis au bloc opératoire soit une moyenne de 83,5 patients par mois et 5,21 patients par jour.
174 interventions chirurgicales ont été réalisées sur ces 167 patients soit 87 interventions par mois et 5, 45 interventions par jour.

Epidémiologie

L’âge

La figure n°1 présente la répartition des patients selon l’âge
L’âge moyen de nos patients était de 33,63±17,53 ans avec des extrêmes de 0 à 77 ans.
Les sujets de 15 à 45 ans représentent 69,46%, suivis par les sujets de 46 à 65ans (12,5%) et les enfants (9,58%).Les sujets de plus de 65 ans représentent 8,38%

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Le sexe

La population d’étude était constituée de 120 hommes (71,85%) et de 47 femmes (28,15%), soit une sex-ratio de 2,55.

Le type de chirurgie

Nous avons réalisé 143 interventions chirurgicales en urgence soit 82% des cas et 31 intervention en chirurgie réglée soit 18% des cas. Les interventions en urgences ont été réalisées dans 83 cas (58%) pour une lésion par arme à feu et dans 60 cas (42%) pour d’autres pathologies urgentes. Le tableau I présente la répartition des interventions chirurgicales selon le type d’urgence. Les urgences traumatiques par arme à feu représentent 58 % (83 cas), suivies des autres urgences traumatiques 23% (33 cas) et des urgences viscérales 14 % (21 cas).

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L’évaluation préopératoire était basée essentiellement sur la classification ASA. Le tableau II présente la répartition des patients selon la classe ASA.

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Les patients ASAII représentent 53% et les patients ASAI 31%

Conduite anesthésique

Les agents d’induction

Tous les agents d’induction utilisés sont consignés dans le tableau III
Les hypnotiques utilisés sont dominés par la kétamine (53%) et le propofol (32%).

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Les curares

Le vécuronium a été utilisé à100%.

Le type d’anesthésie

La figure n° 2 représente la répartition des interventions selon le type d’anesthésie réalisée.
L’anesthésie générale avec intubation orotrachéale a été réalisée dans 78,16% des cas suivie de l’anesthésie générale au masque dans 13,79% des cas.

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La période per opératoire

Au cours des 160 anesthésies générales l’entretien a été fait avec : l’association isoflurane (forène®)-fentanyl dans 93 cas, le forène® seul dans 40 cas et le fentanyl seul dans 27 cas
Trente-deux (32) patients ont été transfusés en per opératoire soit 19,16% des cas.
L’analgésie postopératoire a été faite essentiellement avec le paracétamol et le tramadol
Evolution immédiate des patients a noté que 160 patients étaient admis en hospitalisation soit 95,80%, 06 transférés en réanimation soit 3,75% et 01 était en per opératoire soit 0,6%
Difficultés rencontrées portaient sur Les ressources humaines composées que d’un médecin anesthésiste-réanimateur et de 2 infirmiers anesthésistes. Elles portaient également sur les difficultés d’approvisionnement en produits anesthésiques et méconnaissance de certains produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux offerts par les donateurs.

Discussion

En deux mois nous avons reçu au bloc opératoire 167 patients et réalisé 174 interventions chirurgicales. Brouh et coll. [5] ont réalisé dans le même bloc opératoire en 1995, 3013 interventions chirurgicales. Leur nombre d’interventions chirurgicales est largement supérieur au nôtre. En effet le travail de cet auteur a été réalisé à l’ouverture de l’hôpital, à une période où le bloc opératoire avait un fonctionnement maximal. Dembélé [6] dans une série au mali a réalisé 351 anesthésies en trois ans soit 117 anesthésie par ans, ce qui est largement inférieur au notre (174 anesthésies en deux mois). Cependant même si les deux études se situent dans la même période, celle de Dembélé a été réalisée en temps de paix alors que la nôtre a été faite en temps de conflit armé ; ceci pourrait expliquer cette différence entre les résultats. Bonnet [7] dans sa série en Afghanistan a enregistré 971 patients en 18 mois soit 53 patients par mois. Le nombre mensuel de patients dans sa série est également inférieur au notre ; ceci pourrait s’expliquer par le fait que notre étude s’est faite sur une période plus courte que celle de Bonnet. L’âge moyen de nos patients était de 33,63 ans est très proche de celui de Konan et coll. [8], qui ont trouvé un âge moyen de 29,27 ans dans leur série sur les traumatisés reçus aux urgences du même hôpital pendant le même conflit. Il s’agit de jeunes adultes alertes, victimes le plus souvent de traumatismes balistiques et ayant bénéficié d’une prise en charge au bloc opératoire. Nous avons retrouvé une prédominance masculine avec 71,85% des cas. Ceci est relevé par Aubas [9] avec 57,5% de sujets de sexe masculin. Brouh pour sa part a retrouvé une prédominance féminine (61%) et l’explique par la petite taille de son échantillon par rapport à celui de Aubas. La majorité des anesthésies a été réalisée pour une chirurgie d’urgence (82%). Cette prédominance des anesthésies pour chirurgie urgente est signalée par Dembélé [7] avec 64,4% dans sa série. Cependant notre taux d’anesthésie pour chirurgie en urgence est plus élevé que celui de Dembélé. Cela pourrait s’expliquer par le fait notre étude s’est déroulée en situation de conflit armé avec de nombreux blessés par arme à feu qui nécessitaient le plus souvent un geste chirurgical urgent. En effet dans notre série l’ensemble des urgences traumatiques représentaient 81% des cas avec 58% de traumatisme par arme à feu. L’évaluation préopératoire s’est basée sur la classification ASA. La majorité des patients étaient classés ASAII (53%), suivis des patients ASAI (31%). Ceci pourrait s’expliquer par le jeune âge de nos patients, souvent sans tare et dont le seul facteur péjoratif était le retentissement hémodynamique des lésions balistiques. Nos résultats diffèrent de ceux de Dembélé qui a observé 53,3% de patients ASAI. En effet le travail de cet auteur a été effectué en temps de paix. Nous avons observé 16% de patients ASAIII. Ceci pourrait s’expliquer par le retentissement hémodynamique sévère chez certains patients victimes de lésions graves. Abhé C [10] dans sa série sur la prise en charge des urgences obstétricales signale 9,9% de parturientes ASA4u et l’explique par l’épuisement de ces patientes à leur arrivée. Le type d’anesthésie réalisée a été dominé par l’anesthésie générale dans 9,9% des cas suivie de l’anesthésie locale (5,1%) et de l’anesthésie locorégionale (2,8%). Cette prédominance de l’anesthésie générale est retrouvée dans la série de Dembélé qui l’explique par le fait que ce type d’anesthésie est mieux adapté aux situations d’urgence comme dans notre cas. Pour l’anesthésie générale l’induction a été réalisée en majeur partie avec la kétamine (53%). En effet cet hypnotique est reconnu par plusieurs auteurs [11-15] comme l’agent d’induction chez les patients à hémodynamique précaire et dans les pays en développement ; ce qui est notre cas. Ceci s’explique par l’absence d’effet dépresseur sur l’hémodynamique et son moindre coût. Le propofol vient en deuxième position des agents d’induction. En effet du fait de son effet cardio-dépresseur [14,16,17] il n’est pas préconisé en première intention dans les situations précaires, lorsque l’on dispose d’agents hypnotiques comme la kétamine et l’étomidate qui ne sont pas cardio-dépresseurs. Cependant tous les auteurs reconnaissent qu’en situation de précarité tous les agents d’induction disponibles peuvent être utilisés. Ainsi le thiopental qui est un produit rare de nos jours, n’a été utilisé que dans 1% des cas. En ce qui concerne l’anesthésie locorégionale, la bupivacaïne a été utilisée dans tous les cas. Au cours des anesthésies générales le vécuronium a été le principal curare utilisé avec 100 % des cas. En effet c’était le seul curare qui était à notre disposition. Pour Weber [14] tous les curares disponibles peuvent être utilisés en l’absence de la succinylcholine ; ce qui a été notre cas. L’entretien de l’anesthésie a été faite avec l’Isoflurane associée dans certains cas au fentanyl. En effet l’Isoflurane était le seul halogéné qui nous était accessible pendant cette période de crise car l’halothane, halogéné de choix dans les pays à faibles revenus du fait de son faible coût [14], avait déjà été retiré du marché et les autres comme le sévoflurane étaient indisponibles. Le Fentanyl a été le seul morphinique utilisé au cours de tous les cas d’anesthésie générale car il est le seul morphinique disponible dans le pays comme le signale Kohou-Koné et coll. [18] dans leur étude sur l’utilisation du fentanyl en chirurgie cardiaque à l’institut de cardiologie d’Abidjan. Au cours de cette prise en charge anesthésiologique 19,1% des patients ont été transfusés. Benois [19] dans sa série sur la prise en charge des blessés de guerre au GMC de Kaboul a eu recours à la transfusion chez 14,2 %. Même si nôtre taux de transfusion est supérieur à celui de cet auteur, il faut signaler que les difficultés d’approvisionnement en produits sanguins ne nous ont pas permis de transfuser tous les patients qui en avaient besoin. L’analgésie postopératoire a été assurée avec le paracétamol et le tramadol par voie parentérale, soit seul soit en association. Certains auteurs comme Ruttimann [20] préconisent la morphine comme analgésique de choix en postopératoire mais ce produit n’était disponible pendant toute la période du conflit. Nous avons enregistré un décès per opératoire soit 0,6% des cas. Ce taux de décès est superposable à celui de Abhé C [10] qui a retrouvé 0,6% de décès dans sa série sur le délai de prise en charge anesthésique des urgences gynéco-obstétricales au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody. Notre taux de décès reste supérieur à celui de Brouh et coll. [5] qui ont observé 0,3% de décès per opératoire dans le même bloc opératoire en 1995. Le taux élevé de décès dans notre série par rapport à cet auteur pourrait s’expliquer par la petite taille de nôtre échantillon.
u cours de nos activités pendant cette période nous avons été confrontés à un certains nombres de difficultés notamment humaines et matérielles. Au niveau des ressources humaines nous n’avons eu qu’un médecin anesthésiste-réanimateur et 2 infirmiers anesthésistes. D’autre part ce personnel travaillait dans un contexte de stress social car séparé de leurs familles dont il avait très peu d’informations. Au plan matériel, outre la précarité des moyens et des produits pharmaceutiques, nous avons été confrontés à l’usage de certains médicaments fournis par les organismes humanitaires ; des produits qui ne faisaient pas partie de notre arsenal thérapeutique. Ces difficultés de fonctionnement en temps de conflits sont signalées par Weber [14]. Pour lui les difficultés sont la vétusté du matériel et la méconnaissance des produits pharmaceutiques par le personnel soignant local. Au terme de cette étude et avec les difficultés rencontrées il apparait nécessaire de former le personnel soignant du pays à la prise en charge des patients et la gestion du stress dans ces situations de conflit.

Conclusion

Le bloc opératoire de nôtre hôpital a eu à prendre en charge tous les patients dont l’état nécessitait un acte chirurgical pendant toute la durée du conflit, que ce soit pour une chirurgie d’urgence ou pour une chirurgie réglée. L’activité anesthésiologique elle-même a été classique. Cependant nous avons rencontrées d’énormes difficultés liées à l’insuffisance du personnel soignant, la pénurie de produits sanguins, l’arrêt du fonctionnement de certains service comme le laboratoire, la méconnaissance de certains produits pharmaceutiques fournis par les organismes humanitaires et surtout le stress du personnel qui n’était pas habitué à travailler dans de telles conditions. Dès lors il apparait nécessaire d’organiser au plan local et national des séances de formation du personnel soignant sur les conditions et méthodes de travail en situation de crise. En fin nous tenons à remercier le Comité International de la Croix Rouge et Médecin Sans Frontière qui nous ont assistés pendant toute la durée de cette crise.


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La vie de l'Anesthésie