Anesthesia outside the operating room for tomodensitometry (CT) in children at the University Hospital of Cocody (Ivory Coast).

octobre 2014, par Pete Yaïch , Koffi N. , Ouattara A. , Abhé CM , Boua N , Brouh Y

Introduction

La pratique de l’anesthésie en dehors du bloc opératoire s’est accentuée avec l’avènement des nouvelles technologies d’imagerie (TDM, IRM), dont les procédures imposent l’immobilité parfaite du patient. En pédiatrie cette immobilité est difficile avant l’âge de 5ans. Les anesthésistes sont donc sollicités pour réaliser des sédations ou des anesthésies générales dans des sites délocalisés. En occident, l’organisation mise en place pour sa réalisation diffère selon les pays [3,4]. En effet, là où les anglo-saxons préconisent sa pratique par des non anesthésistes aidés par des protocoles, en France elle ne se conçoit que par le médecin anesthésiste .En Afrique subsaharienne, très peu de travaux ont été consacrés à cette activité. Comment est-elle pratiquée dans notre structure et dans quelles conditions ? C’est pour répondre à cette question que nous avons mené cette étude préliminaire. Notre étude s’est intéressée plus particulièrement à l’anesthésie pour TDM chez l’enfant.
L’objectif général étant d’améliorer la sécurité dans la pratique de l’anesthésie hors bloc dans notre hôpital.

Matériel et méthode

Type et lieu de l’étude

Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive qui s’est déroulée conjointement au service d’anesthésie et au service de radiologie du CHU de Cocody, de Janvier 2010 à Décembre 2012. Le local de réalisation de l’anesthésie était situé dans le service de radiologie. C’est une salle de 2m/3m contiguë à la salle du scanner et qui servait à la fois pour la réalisation de l’anesthésie, la surveillance et le réveil du patient. Cette salle est équipée d’une prise d’oxygène, d’une civière et d’une potence. Le moniteur de surveillance multi paramètres ainsi que tout le matériel d’anesthésie et de réanimation provenait du service de réanimation.

Population étudiée

Etaient inclus dans l’étude tous les enfants de 0 à 5 ans vus en CPA pour une TDM, ainsi que tous les enfants de plus de 5 ans présentant un retard psychomoteur et nécessitant une sédation pour la réalisation d’un scanner. En revanche, tous les enfants âgés de plus de 5 ans et suffisamment calmes pour la réalisation de la TDM ont été exclus.

Protocole

L’anesthésie a été réalisée par un médecin anesthésiste aidé par un médecin inscrit au DESAR. Pour chaque enfant, au moins un parent était présent à l’induction. Le protocole pour l’anesthésie était le suivant : La prise d’une voie
veineuse périphérique systématique, La prémédication à l’hydroxyzine solution : 0,5mg/kg pour tous les scanners programmés. L’attente du signal du radiologue qui nous prévient 20 min avant l’examen
La réalisation d’une sédation par titration 15 min avant l’examen : Hypnotiques : Propofol (2mg/kg) ou Kétamine (1mg/kg), Adjuvants : Midazolam (0,025 à 0,1mg/kg) ou Diazépam (0,05mg/kg)
La vérification de la stabilité du pouls, de la fréquence respiratoire, de l’ampliation thoracique et de la SapO2.
Puis admission en salle de scanner pour installation et réalisation des coupes scannographiques
L’enfant était ensuite réadmis en salle d’anesthésie pour la surveillance du réveil pendant environ 1 heure
Si un retard de réveil était observé, alors le patient était admis en salle de grande réanimation pour surveillance et prise en charge.

Méthodologie

Le recueil des données s’est fait à partir d’une fiche d’enquête préétablie ainsi que des fiches d’anesthésie réalisées pour chaque acte d’anesthésie. Cette étude a porté sur des paramètres épidémiologiques, cliniques, para cliniques, anesthésiques et organisationnel.
Au plan épidémiologique : l’âge, le sexe, le type de tomodensitométrie
Au plan clinique et paraclinique : la pathologie présentée par l’enfant, le bilan biologique rénal (urée et créatininémie)
Au plan anesthésique
La réalisation d’une consultation pré anesthésique (CPA) ou non, la classification A.S.A., le protocole utilisé, la gestion des voies aériennes, les incidents observés et les critères de surveillance et de réveil
Au plan organisationnel
Le délai d’attente : temps écoulé entre l’heure d’arrivée de l’enfant au service de radiologie et l’appel pour la réalisation du scanner (minutes)
La durée de l’examen : temps mis pour l’installation de l’enfant sur la table de scanner, la fixation des paramètres par le radiologue et la réalisation du scanner (minutes). La durée du réveil : temps écoulé entre la fin de l’anesthésie et le réveil de l’enfant (minutes). La satisfaction des radiologues sur la préparation, l’immobilité de l’enfant et la qualité des coupes. La satisfaction des parents sur l’organisation (la préparation de l’acte et sa réalisation). La satisfaction de l’anesthésiste sur les produits utilisés, la stabilité des paramètres vitaux de l’enfant, l’immobilité de l’enfant. Le traitement des données s’est fait avec le logiciel épi info. Les résultats ont été exprimés en fréquences et valeurs moyennes.

Résultats

Durant la période, 192 enfants ont bénéficiés d’une anesthésie pour tomodensitométrie (tableau I).
L’âge moyen était de 22,12 mois (extrêmes 7j et 10 ans) et le sex-ratio de 2.

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La TDM était surtout demandée pour l’exploration du système nerveux (86%), suivi du système digestif (10,4%).L ‘hydrocéphalie était la pathologie la plus fréquente (62%).Le bilan biologique rénal fait chez tous les enfants était normal. La CPA a été faite chez tous les enfants et 73,5% avait une classification ASA≥III.
Au plan anesthésique, le protocole kétamine + midazolam a été le plus utilisé (90,6%), suivi par le protocole propofol + midazolam (7,3%). (Tableau II)

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Aucun enfant n’a été intubé, toutefois tous ont bénéficié d’une canule de Guedel et 94,2% ont reçu de l’oxygène au masque. Presque tous les enfants se sont réveillés avant la première heure (97,9%).
Les incidents observés étaient : la désaturation (73,9%), la bradycardie (73,9%) et l’hypersécrétion (91,6%). L’hypersécrétion avec désaturation était retrouvée chez presque tous les enfants induits avec le kétalar (tableau III)

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En outre l’utilisation du diazépam comme adjuvant entrainait un allongement du temps de réveil (≥ 2 heures).
Le délai moyen d’attente était de 112min (extrêmes 25 et 180min), et la durée moyenne de l’examen était de 11min (extrêmes 6 et15min). Un tiers (33%) des parents trouvaient la préparation imparfaite. Tous les radiologues étaient satisfaits de l’immobilité de l’enfant et des coupes scannographiques. Le protocole avec le propofol+midazolam était l’association souhaitée par tous les anesthésistes.

Discussion

Cette étude a permis de pratiquer 192 actes d’anesthésies pour tomodensitométrie chez l’enfant. Elle montre une nette augmentation de la demande d’anesthésie pour scanner dans notre centre. En effet, l’on est passé de 3 enfants/mois en 2010 à 4,25 enfants/mois en 2011 puis à 8,25 enfants/mois en 2012. Le nombre d’anesthésies pour scanner par mois a pratiquement triplé pendant ces trois dernières années. Ce constat nous impose donc la mise en place d’une organisation plus rigoureuse pour la gestion de ce flux croissant d’indications.
Dans notre série cette demande d’anesthésie pour scanner a concerné essentiellement les nourrissons (âge moyen de 22 mois) de sexe masculin (67,9%). Cette anesthésie pratiquée chez tous les enfants par un médecin anesthésiste, a été faite surtout pour un scanner céphalique (83,3%), visant l’exploration d’une hydrocéphalie (62%), ou d’un traumatisme crânien (21,3%). La prédominance des hydrocéphalies, probablement d’origine toxoplasmique trouve son explication dans le fait que la prévention de cette pathologie lors des consultations prénatales (CPN) n’est pas encore bien assurée. En outre on retrouvait quelques cas d’hydrocéphalies post-méningite. Ces deux pathologies infectieuses sont assez fréquentes dans nos pays en voie de développement et représentent les principales causes d’hydrocéphalies chez le nourrisson et l’enfant.
Au plan anesthésique, la consultation pré anesthésique réalisée chez tous les enfants a permis au médecin anesthésiste de retrouver des enfants de classe ASA élevée (74% ASA III). Ceci montre la gravité clinique des enfants qui présentaient soit un traumatisme crânien, soit des malformations. Tous les enfants ont été prémédiqués avec le midazolam, en présence de leurs parents. L’intérêt de la prémédication anxiolytique, en termes de facilitation de l’induction a été démontré, notamment par les publications aussi bien américaines que françaises [1,13]. En outre, plusieurs pays dont la France, l’Allemagne ou encore les Etats Unis d’Amérique utilisent préférentiellement le midazolam pour cette prémédication. [3,5].
Le statut d’ASA élevé est fortement incriminé comme un facteur de risque important de survenue d’effets secondaires [9,10]. Notre étude le confirme avec une désaturation chez 73,9% des enfants, dont la majorité (73,5%) avait un score d’ASA ≥ III. Cette observation relance le débat encore d’actualité sur le personnel qualifié qui devrait conduire cette anesthésie hors bloc ; surtout que le risque anesthésique est presque toujours élevé et que le passage d’une sédation légère à une sédation profonde est très souvent possible. A ce sujet, de nombreux pays anglo-saxons encouragent l’élaboration de recommandations pour la pratique de la sédation par des non anesthésistes [2,4]. En France certains praticiens trouvent ces recommandations floues, difficilement applicables et surtout dangereuses [5,15]. Et ce pour la simple raison que dans la littérature, les articles qui ont évalué les effets secondaires liés aux sédations réalisées par des non anesthésistes retrouvent un nombre importants d’effets secondaires (20%) [3,6,11]. En effet, l’utilisation de médicaments d’anesthésie dans des structures inadaptées et/ou par des personnes non qualifiées dans la prise en charge d’enfants sont des facteurs de risque de mortalité. Si de telles conséquences sont rares, en revanche l’hypoxémie sévère (3 %), les épisodes d’agitations, les sédations inadaptées avec un taux d’échec pouvant aller jusqu’à 15% suivant les études, sont des événements fréquents quand la sédation est réalisée par des non-anesthésistes [6,11]. Une capacité de réaction devant une complication grave, un entraînement pour accéder rapidement aux voies aériennes et mener à bien une réanimation, sont requis avant de pratiquer une anesthésie chez un enfant. Il semble donc évident que l’anesthésiste doit occuper une place centrale dans la prise en charge des anesthésies hors bloc chez les enfants.
Dans notre étude l’anesthésie a été pratiquée chez tous les enfants par un médecin anesthésiste aidé par un étudiant inscrit au DESAR. La gestion des voies aériennes s’est faite essentiellement à l’aide des manœuvres de positionnement habituel : tête dans l’axe, billot sous les épaules, tête en hyper extension. Aucun enfant n’a été intubé ; toutefois tous ont bénéficié de la pose d’une canule de Guedel. On a noté une désaturation jusqu’à 86% chez 73,9% des enfants qui était dans la plupart des cas due à un encombrement oro-pharyngé par hypersécrétion. Le retour à une saturation normale a été possible après aspiration et une oxygénation au masque facial. L’hypersécrétion observée dans notre série se justifie par les propriétés de l’hypnotique que nous avons le plus utilisé dans notre protocole (kétamine 92,7%). Il est vrai que plusieurs études ont montré les avantages du propofol comme agent d’induction de choix pour l’anesthésie hors bloc [7,8,12,14]. Mais l’un de ses inconvénients est son coût relativement élevé qui limite son utilisation dans nos pays en voie de développement qui ne dispose pas encore d’une assurance maladie et où tous les frais sont à la charge des parents. Ce sont ces réalités socio-économiques qui se sont imposées à nous dans cette étude. Le coût de l’ampoule de propofol 200mg/20ml étant huit fois supérieur à celui de l’ampoule de kétamine 50mg/5ml. Toutefois ce protocole nous a permis d’assurer une immobilité parfaite pour la réalisation des coupes scannographiques, à la grande satisfaction des radiologues dans 100% des cas.
La surveillance post examen ainsi que le réveil s’est faite dans la salle d’induction et a mis l’accent sur la stabilité de la saturation et de la fréquence cardiaque. Le réveil complet avec retour à l’état d’avant anesthésie s’est fait dans la première heure chez la quasi-totalité des enfants (97,9%). On note toutefois un réveil après plus d’une heure chez tous les enfants anesthésiés avec le protocole kétamine+diazépam (2%). Ce dernier protocole est donc à déconseiller du fait de l’adjonction du diazépam qui a une longue demi-vie.
Au plan organisationnel La gestion des enfants le jour de l’examen montre un délai moyen d’attente de 112 minutes ; ce long délai d’attente peut atteindre parfois 180 min (1%). Ceci pourrait s’expliquer par le fait que le service de radiologie ne dispose que d’une seule salle de scanner. En outre, aucune disposition n’est prise pour réserver une plage horaire aux enfants. Et c’est cette longue attente qui a amené 33,8% des parents à décrier l’organisation, notamment la préparation d’avant examen. Tout effort dans l’optique de la réduction du délai d’attente serait donc souhaitable quand on sait que les enfants sont à jeun. Il est donc nécessaire et raisonnable d’organiser des séances de travail entre anesthésistes et radiologues pour une meilleure coordination des examens scannographiques.

Conclusion

Notre étude montre que cette activité anesthésique chez l’enfant est en croissance. En outre la gravité clinique des enfants pris en charge (ASA III : 73,4%) qui présentaient très souvent une atteinte du système nerveux central (86,5%) en fait une anesthésie à haut risque .Il est donc judicieux pour sa conduite , d’avoir une excellente connaissance en anesthésie pédiatrique. Toutefois, le manque de personnels qualifiés peut nous contraindre à opter pour la solution des pays anglo-saxons. Dans ce cas une sélection des patients ASA>III serait souhaitable pour une pris en charge par un spécialiste en anesthésie pédiatrique. Ce qui aura pour avantage l’utilisation de l’hypnotique le mieux indiqué. Une meilleure organisation pour le circuit du patient ainsi que l’acquisition du kit d’anesthésie à moindre coût, permettrait certainement une plus grande utilisation du propofol dans notre hôpital. Malgré le long délai d’attente, nous avons pu réaliser ces actes d’anesthésie sur les 192 enfants avec succès sans incident majeur. Toutefois, la satisfaction manifestée par les praticiens et les parents sur la qualité de l’anesthésie ne doit pas nous faire oublier que notre organisation comporte des imperfections.


Références

1. Cote C J. Sedation for the pediatric patient, a review. Pediatr ClinNorth Am. 1994 ; 41 : 31-58.
2. Sury MRJ, Hatch DJ, Deeley T, Dicks-Mireaux C, Chong WK. Development of a nurse-led sedation service for paediatric magnetic resonance imaging. Lancet 1999 ; 353 : 1667-71
3. Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik OP, Rockwell DT, Wong JH, Tait AR. Sedation and general anaes¬thesia in children undergoing MRI and CT. Adverse events and outcomes. Br J Anaesth 2000 ;84 : 743-48
4. Jeffrey B. Gross, Peter L. Connis, Charles J. Cote. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002 ; 96 : 1004-17
5. Constant I,Louvet N,Guye M-L,Sabourdin N. Anesthésie générale chez l’enfant : quid des pratiques en 2010. Annales Françaises Anesthésie et de Réanimation. 2012 ; 31 : 709-723
6. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse events and risk factors associated with the sedation of children by nonannesthsiologists. Anesth Analg 1997 ; 85 : 1207-13
7. Richard Gorman, Brian A. Bates, William E. Benitz. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures : addendum. Pediatrics. 2002 ; 110 : 836-8.
8. Cravero JP,BeachM,Blike GT,Gallagher SM.The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room : a report from the pediatric sedation research consortium. Anesth Analg 2009 ; 108 : 795-804
9. Cote C. Round and round we go : sedation-what is it, who does it, and have we made things safer for children ? Pediatr Anesth 2007 ; 18 : 3-8
10. Wetzel RC. Don’t confuse the anesthetic with the anesthesiologist ! Anesth Analg 2006 ; 104 : 859-62
11. Cravero JP, Blike GT, Beach M,Gallagher SM,Hertzog JH,Havidich JE,Gelman B. Pediatric sedation research consortium. The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia for procedures outside the operating room-report from the pediatric sedation research consortium. Pediatric 2006 ; 118 : 1087-96
12. Wetzel RC. Who is doing what to whom : A large prospective study of propofol anesthesia in children Anesth Analg 2009 ;108 : 695-98
13. Haeseler G,Zuzan O,Kohn G,Piepenbrock S,Leuwer M. Anaesthesia with midazolam and S + ketamine in spontaneously breathing paedriatric patients during magnetic resonance imaging. Paediatr Anaeth 2000 ; 10 : 513-19
14. Frankville DD,Spear RM,Dyck JB. The dose of propofol required to prevent children from moving during magnetic resonance imaging. Anesthesiology 1993 ; 79 : 953-58.
15. Bonnet F,Marret E. Anaesthesia outside the operating room : conflicting strategies ? Current Opinion in Anesthesiology 2008 ; 21 : 478-479

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