Pediatric anesthesia in African environment : experience of an adult vocational Gabonese hospital

janvier 2013, par Essola L , Sima Zué A , Obame R , Ngomas J. F , Kamel G. , Bouanga Moudiba C

Introduction

Dans la plupart des pays africains au sud du Sahara, l’anesthésie est pratiquée dans un contexte de pénurie : sous-équipement, absence de médicaments, sous-effectif en personnel qualifié [1]. L’enfant est un terrain particulièrement délicat dont l’anesthésie est plus exigeante que chez l’adulte en terme d’équipement et de personnes ressources. Cette pénurie est vécue comme un drame. Au Gabon où les conditions matérielles et humaines sont superposables à celles des pays voisins, cette anesthésie est pratiquée depuis plusieurs décennies [2]. Après neuf ans de pratique de l’anesthésie pédiatrique dans un hôpital à vocation adulte, nous nous sommes proposé d’évaluer le travail accompli.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au centre hospitalier de Libreville du 1er janvier 2003 au 31décembre 2011. Cette étude portait sur les anesthésies chez l’enfant pour une intervention ou une exploration chirurgicales. Le recueil des données s’est fait à partir des fiches et registres d’anesthésie ainsi que des comptes rendus opératoires et des dossiers médicaux du service de réanimation. Ont été inclus dans la présente étude les enfants âgés de 1 jour à 16 ans dont les dossiers étaient exploitables. L’âge, le sexe, la classe ASA, le contexte urgent ou non de l’intervention chirurgicale, le type d’intervention chirurgicale, la technique d’anesthésie, le matériel utilisé, les médicaments administrés, le profil du praticien et les complications liées à l’anesthésie ont été les paramètres étudiés.

Résultats

Au cours de cette période, 2627 enfants ont été opérés, soit 15,9% de l’activité anesthésique du centre hospitalier de Libreville. L’âge moyen des patients était de 8 ans ± 3 mois avec des extrêmes à 1 jour et 16 ans. Ces patients étaient répartis en 1173 garçons (69, 2%) et 522 filles (30,8 %). Les enfants de plus de 10 ans représentaient 44,1% des patients. La chirurgie réglée représentait 78,9% des cas et la chirurgie d’urgence 21,1% des cas. 76,8% des patients étaient classés ASA I. 28 patients (11,9%) étaient atteints de drépanocytose SS. La répartition des actes chirurgicaux a montré que 1630 patients (62%) ont bénéficié d’une chirurgie viscérale, 682 (25,9%) d’une chirurgie orthopédique, 242 (9,2%) d’une chirurgie oto-rhino-laryngologique, 49 (1,8%) d’une chirurgie ophtalmologique et 24 (0,9%) d’une chirurgie maxillo-faciale. La chirurgie majeure était le type de chirurgie le plus pratiqué (63,6%) (Tableau I)

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Deux mille cinq cent quarante deux (2542) patients (98,9%) ont été opérés sous anesthésie générale seule. L’anesthésie locorégionale associée ou non à l’anesthésie générale a été réalisée chez 85 patients (3,2 %) dont 63 cas (74,1 %) de bloc nerveux périphérique, 22 cas d’anesthésie péri-médullaire (25,9 %). Le neurostimulateur a été utilisé pour la réalisation des blocs nerveux plexiques et tronculaires. La bupivacaïne à 0,5% a été utilisée pour la réalisation de la rachianesthésie. La bupivacaïne à 0,25% utilisée seule ou en
association à égal volume avec la lidocaïne à 1% a été utilisée pour l’anesthésie caudale et les blocs périphériques (Tableau II). Pour le bloc axillaire, 0,3 à 0,5ml/kg du mélange lidocaïne 1% et bupivacaïne 0,25% étaient injectés. Concernant le bloc au coude, 4ml/nerf à bloquer étaient administrés au patient. Concernant le bi-bloc sciatique et fémoral, 1ml/kg (max : 20ml) était injecté pour le bloc du nerf sciatique et celui du nerf fémoral respectivement. Pour le bloc paraombilical, 0,2ml/kg était injecté de chaque côté et au retrait de l’aiguille, 0,5 à 1ml en sous-cutané

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Pour la prémédication, le sulfate d’atropine a été administré seul 342 fois ou en association soit avec le diazépam (432 fois), soit avec le midazolam (9 fois). L’induction de l’anesthésie a été pratiquée 1858 fois par voie inhalatoire (71,2%) et 751 fois (28,8%) par voie intraveineuse. L’halothane et l’isoflurane ont été les agents volatils utilisés dans les proportions respectives de 99,9% et 0,1% des cas. Seul l’halothane a été utilisé pour l’induction par voie inhalatoire. Par voie intraveineuse, l’induction anesthésique a utilisé le penthotal, le propofol et la kétamine dans 68,5%, 21,8% et 9,7% des cas respectivement. La curarisation a été réalisée par le vécuronium (95,5 % des cas) et le bromure de pancuronium (4,5% des cas) (tableau IV). Le masque facial a été utilisé chez 1282 enfants (48,8%), la sonde endotrachéale chez 835 enfants (31,8%) et le masque laryngé chez 508 (19,3%). 2391 patients (91%) étaient en ventilation spontanée/assistée et 236 patients (8%) en ventilation contrôlée. Tous les patients ont bénéficié d’une analgésie peropératoire par le fentanyl. L’entretien de l’anesthésie se faisait sans mélange NO2/O2 avec de l’halothane chez (86,6%), de l’isoflurane (0,1%) en circuit fermé ou avec du propofol (13,3%) au pousse seringue électrique (PSE). La surveillance peropératoire des patients était réalisée grâce à un moniteur multiparamétrique permettant de mesurer la pression artérielle non invasive, l’électrocardiogramme, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation périphérique en oxygène (SPO2) et la température. La durée moyenne des interventions chirurgicales était de 40,2 ± 26 minutes (extrêmes : 10 et 198 minutes). En per-opératoire trois cas de rash cutané, deux cas de désaturation en oxygène, deux cas d’hypotension artérielle sévère et un cas de hoquet ont été observés. Pour l’analgésie postopératoire, tous les enfants avaient reçu le paracétamol. Celui-ci était administré seul chez 421 patients (16,5 %) et en association avec d’autres molécules dans le cadre de l’analgésie multimodale chez 2120 patients (80,7 %). Cette association concernait les patients âgés de plus de 30 mois. Les produits utilisés dans le cadre de l’analgésie multimodale étaient : l’acide niflumique chez 734 enfants (28,8 %), l’acide niflumique-tramadol chez 552 enfants (21,8 %), l’acide niflumique-néfopam chez 278 enfants (11 %), le tramadol chez 546 enfants (21, 5%) et la morphine chez 10 enfants (0,4 %). La transfusion de produits sanguins labiles était nécessaire chez 14 patients (0,5%). 2623 patients (99,8%) ont transité par la salle de surveillance post-interventionnelle avant de regagner le service d’hospitalisation. Deux patients classés ASA IV avaient présenté au cours de l’intervention des troubles hémodynamiques à type d’hypotension artérielle sévère et étaient admis en réanimation en post-opératoire immédiat. Au cours de la surveillance post-interventionnelle, neuf cas de retard de réveil ont été identifiés. Ce retard concernait trois patients classés ASA I, trois classés ASA II et trois classés ASA III, ASA IV et ASA V respectivement. Deux de ces patients étaient admis en réanimation. Trois des quatre patients admis en réanimation étaient décédés, soit une mortalité de 0,1%. Deux des patients décédés étaient ASA IV et V respectivement et avaient été opérés en urgence, le troisième était classé ASA I. Les incidents et décès enregistrés concernaient les enfants de plus de douze mois. L’anesthésie était réalisée par le technicien supérieur en anesthésie-réanimation, en l’absence du médecin anesthésiste réanimateur dans 33, 6 % des cas en chirurgie réglée et dans 19 % des cas en chirurgie d’urgence.

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Discussion

L’anesthésie pédiatrique a représenté 15,8 % de toute l’anesthésie réalisée au cours de la période d’étude. Ce taux est proche de celui des auteurs tunisiens (20%) [3] et de loin inférieur à celui des auteurs marocains (23 %) [4]. La prédominance du sexe masculin dans notre étude est rapportée par d’autres auteurs africains [5,6]. La chirurgie viscérale a été la plus pratiquée, elle était suivie par la chirurgie orthopédique. Ces résultats s’identifient à ceux d’Otiobanda et al [7] et diffèrent de ceux de Fotso et al où la chirurgie viscérale représente moins de la moitié de l’activité opératoire [8]. La majorité des enfants avait un état préopératoire satisfaisant, attesté par l’appartenance à la classe ASA I. La prédominance de la classe ASA I est retrouvée dans d’autres séries africaines [4,7,9]. L’anesthésie générale seule a été pratiquée dans la majorité des cas. Cette préférence est retrouvée dans l’étude menée à l’hôpital pédiatrique d’Owendo au Gabon [2] et dans la plupart des études menées en France [10]. 91 % des patients sous anesthésie générale étaient en ventilation spontanée/assistée ; ce taux est supérieur à celui rapporté par Iboklène et al [11] qui avaient retrouvé 85 %. L’utilisation du masque facial a été moins fréquente dans notre série que dans celle de Sécka Assina et al [12]. Cette différence est en rapport avec l’utilisation du masque laryngé chez certains de nos patients (19,3 % des cas). Cette technique était une alternative à l’intubation trachéale quand elle n’était pas jugée utile, comme ce fut le cas en chirurgie mineure et de courte durée. L’induction par voie inhalatoire a été majoritaire dans notre série, comme dans celle de Auroy et al [10]. Plusieurs études africaines et une étude française au contraire rapportent un taux plus élevé d’inductions par voie intraveineuse [8,9,11, 13,14]. En ce qui concerne l’anesthésie locorégionale, les résultats de la présente étude montrent que sa pratique est encore modeste. Les mêmes résultats montrent une diversification des techniques utilisées, apportant la preuve qu’elle est bien en développement. La pénurie en médicaments se précise avec nos résultats. Le protoxyde d’azote est inexistant. Le fentanyl est le seul morphinomimétique utilisé pour assurer l’analgésie peropératoire. L’halothane qui n’est plus utilisé dans de nombreux pays est toujours l’anesthésique volatil de référence chez l’enfant au centre hospitalier de Libreville. Le bromure de pancuronium y est encore utilisé, alors qu’il est de plus en plus abandonné dans plusieurs pays. La carence en molécules de nouvelle génération est un des éléments capables d’expliquer la survenue de certaines complications décrites dans la présente étude. Par exemple, le bromure de pancuronium, le fentanyl et l’halothane sont des molécules dont la pharmacocinétique permet d’expliquer les retards de réveil observés [14-16]. L’acquisition des nouvelles molécules est donc une option fondamentale pouvant permettre de revoir à la baisse le taux de morbidité actuel. La mortalité observée n’est pas à mettre totalement en rapport avec une anesthésie de mauvaise qualité. La classe ASA de deux des trois patients décédés et le contexte de l’urgence sont deux facteurs de risque qui ont été déterminants dans la survenue de ces décès. Le rôle de l’urgence dans la survenue des décès liés à l’anesthésie a été retrouvé dans d’autres travaux africains [4,6,9]. Malgré les risques inhérents à l’anesthésie des sujets atteints de drépanocytose [18], aucun des 28 drépanocytaires opérés n’a fait l’objet d’une complication. L’expérience acquise durant de nombreuses années de pratique de l’anesthésie des sujets atteints de cette tare est un des motifs capable de justifier ces résultats. La pénurie en personnel médical qualifié s’est aussi précisée avec les résultats de notre étude qui montrent un taux significatif d’anesthésies réalisées par les techniciens supérieurs en anesthésie-réanimation. Cette situation est superposable à celles des autres pays africains au sud du Sahara [13,16]. L’effectif en médecins anesthésistes est appelé à augmenter dans les prochaines années avec l’ouverture à Libreville en 2010 d’un diplôme d’études spécialisées d’anesthésie-réanimation. En dépit du sous-effectif constaté, les résultats en termes de qualité des anesthésies décrites dans ce travail sont encourageants.

Conclusion

Ce travail a permis de montrer que le centre hospitalier de Libreville, bien qu’étant une structure à vocation adulte, est suffisamment impliqué dans l’anesthésie des enfants devant bénéficier d’une intervention chirurgicale. Les protocoles et techniques d’anesthésie décrites dans le présent travail montrent que cette anesthésie est en développement et que sa qualité est d’un niveau encourageant, en dépit du faible effectif en médecins anesthésistes. Des mesures correctives destinées aux insuffisances constatées devraient permettre de réduire la morbidité et la mortalité observées.

Références

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