juillet 2014, par Ndiaye M. , KONE MBODJE Madjiguène , Soumare Cheikh Tidiane , Latame Guy Joseph

Introduction

Les urgences neurochirurgicales céphaliques concernent les traumatismes crâniens et les hématomes non traumatiques. Les traumatismes crâniens graves sont un problème majeur de santé publique en Afrique. Ils sont la première cause de mortalité des sujets de moins de 25 ans. Chez les survivants on observe un nombre élevé de séquelles à type de handicap fonctionnel et d’état de dépendance. L’aggravation progressive de l’examen neurologique, parfois après un intervalle libre (conscience normale à la suite d’une perte de connaissance initiale) signe l’évolutivité de la lésion.
Les hématomes intracérébraux, qu’ils soient dus à la rupture d’une malformation vasculaire ou spontanés, sont fréquemment à l’origine d’une HIC qui conduit à l’indication de leur évacuation en urgence.
L’évacuation chirurgicale est prioritaire et urgente, et prime sur tout acte dont le but ne serait pas de faire l’hémostase d’une hémorragie active ou de traiter une hypoxémie réfractaire.

I/ Rappels

A/ les déterminants de la pression intracrânienne (PIC)

La boîte crânienne est inextensible et toute augmentation de volume de son contenu conduit, après dépassement des mécanismes physiologiques d’adaptation, à une augmentation de la PIC. Le contenu intracrânien est composé pour 75 à 80 % de parenchyme cérébral, pour 10 à15 % de liquide céphalorachidien (LCR), et pour 5 % du volume sanguin cérébral.
Le déplacement de LCR représente le seul mécanisme d’adaptation rapide en cas d’augmentation du contenu intracrânien. Le LCR est produit et réabsorbé à raison de 500 mL/24H.

PPC = PAM-PIC
PPC =Pression de perfusion cérébrale, on essaie de la garder > 70 mmHg
PAM= Pression artérielle moyenne
PIC= Pression intracrânienne, normalement chez l’adulte : 5-15 mmHg

B/ Autorégulation du débit sanguin cérébral
La vasoréactivité cérébrale permet au cerveau de conserver un débit constant en fonction de ses besoins en oxygène, même si la PPC varie entre des valeurs qui correspondent à des limites inférieure et supérieure d’adaptation. Les variations de la PPC sont déterminantes. En effet, tant que la boîte osseuse crânienne et la dure-mère ne sont pas ouvertes, le déplacement de la PPC vers la gauche sur le plateau d’autorégulation (entre les valeurs limites) entraîne une vasodilatation artérielle cérébrale afin que le débit soit maintenu. Cette vasodilatation augmente le volume sanguin cérébral et donc la PIC, ce qui diminue davantage la PPC et instaure un cercle vicieux.
Le maintien de la PAM doit donc être un objectif constant.

II/ Conduite de l’anesthésie

A/ Évaluation de l’état neurologique

L’examen clinique neurologique est un point essentiel en préopératoire. Il recherchera en particulier en fonction du contexte : la présence de signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, nausées et vomissements, troubles de la conscience), la présence d’un syndrome méningé, l’existence de déficits neurologiques sensitifs et/ou moteurs. L’évaluation de la toux et la recherche de troubles de la déglutition, particulièrement fréquents en cas de lésion de la fosse postérieure et de troubles de la conscience, sont indispensables.

B/ Choix de la technique d’anesthésie et stratégie postopératoire

La prémédication est contre-indiquée dans les contextes d’HIC. Une antibioprophylaxie est nécessaire avant toute craniotomie (céfazoline 2 g, ou vancomycine 15 m/kg).Les plaies craniocérébrales justifient une antibiothérapie (Péni A + IB).
La position proclive et la rectitude de l’axe tête-tronc favorisent le maintien du retour veineux, et préviennent l’augmentation de la PIC.
Le choix de la technique d’induction anesthésique est fonction de l’existence d’un estomac plein et d’une HIC. Une séquence rapide conforme aux recommandations utilisant la célocurine s’impose dans le premier cas. La présence d’une HIC impose l’utilisation d’un curare pour l’intubation afin d’éviter les réactions motrices, une analgésie profonde permet d’éviter l’hypertension artérielle notamment en cas de malformation vasculaire, et la prise en charge des effets hypotenseurs du narcotique intraveineux choisi est essentielle (étomidate, propofol, ou penthotal).
Le choix pour l’entretien de l’anesthésie est dicté par deux éléments : la prévision d’un réveil
précoce ou différé et l’existence ou non d’une HIC préopératoire. Les anesthésiques utilisés doivent diminuer la CMRO2, diminuer la PIC, et maintenir la PPC. Ils doivent garantir une excellente stabilité hémodynamique quel que soit le stimulus chirurgical, préserver l’autorégulation cérébrale et la réactivité au CO2. Un effet antiépileptique est bénéfique.
L’existence d’une HIC contre-indique l’utilisation du protoxyde d’azote.
Le monitorage du patient doit permettre de surveiller la prise en charge des facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique. La surveillance invasive continue de la PAM, le monitorage de la température centrale, de la SaO2 et de l’ETCO2, sont essentiels. Le contrôle régulier de la glycémie et de l’hémoglobine est justifié.
Le réveil précoce doit être réalisé si l’état neurologique du patient le permet. Différer le réveil n’a pas montré apporter de bénéfice quant à la survenue des trois principales complications postopératoires : l’œdème, l’hématome, l’épilepsie.

Conclusion

L’objectif de l’anesthésie pour le traitement des urgences neurochirurgicales céphaliques est donc de conserver un débit sanguin cérébral adéquat à la consommation cérébrale en oxygène afin d’éviter l’ischémie. Il s’agit donc de préserver les déterminants de la perfusion et de l’oxygénation cérébrale tout en réduisant la demande.

La vie de l'Anesthésie