Bupivacaine in wall in infiltration : interest in post-cesarean analgesia

octobre 2014, par Samaké BM , Keita M , Kouam K.G.A. , Dramane G. , Togola M. , Diallo A.

Introduction :


La césarienne peut être pratiquée sous différentes techniques d’anesthésie notamment l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale. La pratique de cette technique obstétricale d’extraction foetale s’accompagne, comme toute intervention chirurgicale, de douleurs en per et postopératoire. La douleur post-césarienne est classée de modérée à intense pendant les 48 premières heures et demeure une des préoccupations des femmes [1]. La prise en charge de la douleur per et postopératoire est de mieux en mieux maitrisée et passe par le choix de la technique d’anesthésie et des produits utilisés. En effet la prise en charge de la douleur postopératoire s’est optimisée considérablement ces quinze dernières années par le développement de nouveaux concepts qui peuvent se résumer de la manière suivante : analgésie multimodale, utilisation très précoce de substances anti hyperalgésiques, organisation des soins postopératoires autour du concept de réhabilitation postopératoire [2]. L’infiltration des berges de la cicatrice avec un anesthésique local dans l’espace sous-cutané et/ou dans la paroi musculo-aponévrotique, en recherchant une action par diffusion locale du produit à proximité de la cicatrice, est un procédé qui s’inscrit dans ce concept d’association synergique [3]. L’introduction de cette technique peu coûteuse et simple qu’est l’infiltration, dans le protocole thérapeutique de prise en charge de la douleur postopératoire diminuerait la consommation des analgésiques habituels et les effets indésirables qui leurs sont imputables. L’objectif était d’évaluer l’effet de l’infiltration pariétale de la plaie chirurgicale dans la prise en charge de la douleur post-césarienne.

Patients et méthode.

Il s’agissait d’une étude transversale, portant sur un recrutement de cas hospitalier des patientes ayant subi une césarienne au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako du 29 Avril au 1er Novembre 2010. Les parturientes ASA 1, 2 ou 3 ayant donné leur consentement oral opérées sous rachianesthésie ou anesthésie générale en urgence ou en chirurgie programmée, et hospitalisées pendant 48 heures ont été incluses. Toutes les parturientes avaient bénéficié d’une infiltration pariétale de la plaie en per-opératoire avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Deux groupes étaient constitués : groupe I constitué de parturientes opérées sous anesthésie générale et le groupe II constitué de parturientes opérées sous rachianesthésie. Les critères de non inclusion étaient la prise d’un antipyrétique, d’un analgésique pour une autre pathologie en postopératoire. Les critères de jugement ont été : l’intensité de la douleur ressentie en postopératoire évaluée à l’aide de l’échelle visuelle analogue (EVA), le délai de la première prise d’antalgique postopératoire, la quantité d’antalgique utilisée au bout des 48 heures, les effets secondaires et les accidents liés à l’infiltration. Le choix de la technique d’anesthésie était fonction de l’indication de la césarienne, et de l’état de la parturiente. En per opératoire, il a été réalisé chez toutes les patientes une infiltration pariétale de la plaie avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml) soit un total de 200 mg. Dans les conditions d’asepsie rigoureuse le chirurgien procédait à l’infiltration après fermeture des plans musculo-aponevrotique et sous cutané et après une manoeuvre d’aspiration-vérification. En postopératoire les analgésiques utilisés étaient : le paracétamol injectables (Perfalgan ®) et mefopam (Acupan ®). Ils étaient utilisés seuls ou en association lorsque l’EVA était supérieure ou égale à 40 mm. Le niveau de la douleur était évalué dès la 3ème heure postopératoire chez les parturientes opérées sous rachianesthésie et chez celles opérées sous anesthésie générale lorsque le score de réveil d’Aldrète était supérieur ou égal à 8. Ces évaluations étaient faites toutes les 3 heures pendant les 12 premières heures postopératoires, toutes les 6 heures jusqu’à la 24ème heure et enfin toutes les 12 heures jusqu’à la 48 heure postopératoire. Un questionnaire était administrée à toutes les parturientes notifiant la technique d’anesthésie, le type d’incision, les effets et accidents liés à l’infiltration de la Bupivacaïne (Marcaine®), la durée d’intervention et le nombre de points de suture, le délai de la première prise d’analgésique, la quantité d’analgésique utilisée. L’analyse des données a été faite avec Ep. Info.2000 et le test de CHI2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P< 0,05.

Résultats :

Pendant la période d’étude 86 cas de césariennes ont été colligés dont 43 sous anesthésie générale et 43 sous rachianesthésie. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge avec 45,3 % d’âge compris entre 20-29 ans, les antécédents médicaux et chirurgicaux, la parité, la classe ASA l’âge gestationnel dans 87,2 % compris entre 37 et 40 semaines d’aménorrhée (SA), le contexte de la césarienne (urgente ou programmée), le type d’incision avec 88,4 % de type Pfannenstiel et la durée de l’intervention.
A quarante-huit heures postopératoires toutes les parturientes avaient un EVA compris entre 0 et 3. Les moyennes d’intensité de douleur dans les deux groupes étaient identiques soient 25,47 ±15,43 mm à six heures postopératoire, 23,84±12,19 mm à neuf heures postopératoire, 25,17 ±13,71 mm à 12 heures postopératoire, 22,21 ±13,14 mm à 18 heures postopératoire, 11,22 ± 7,47 mm à vingt-quatre heures postopératoire, 5,29 ±7,61 mm à trente-six heures postopératoire et 2,27±4,89 mm à quarante-huit heures postopératoire. Dans un délai postopératoire inférieur ou égal à 3 heures 50 % avaient reçu un traitement antalgique. (Tableau I).
Le paracétamol (Perfalgan®) était utilisé seul dans 84,9 %. Dans 58,2 % des cas deux grammes de paractamol étaient seulement utilisés. Dans les cas où une association était nécessaire le Néfopam (acupan®) était utilisé. La dose moyenne de Paracétamol utilisée sur les 48 premières heures a été de 2142,86 ± 623,69 mg et la dose moyenne de Néfopam injectable a été de 34,55 +/- 15,73 mg pour les 86 parturientes. Les parturientes étaient satisfaites dans les deux groupes à 93 % des cas. Aucun évènement indésirable ou accident n’a été notifié.

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Discussion

L’infiltration de la plaie opératoire réalisée en fin d’intervention procure une analgésie postopératoire de qualité par la modification du niveau de la douleur de modérée à faible. L’intensité de la douleur est faible chez la majorité des parturientes dans les premières heures postopératoires. La douleur de la césarienne est modérée à intense pendant les quarante-huit heures [1]. Avec l’infiltration de la plaie opératoire ce niveau est modifié de faible à modéré. Ganta et al. [4] dans leur série retrouvent une diminution des scores de douleur à trois heures et six heures postopératoires (p < 0,05). Le produit utilisé pour l’infiltration de la plaie chirurgicale a été la Bupivacaïne (Marcaine®). En considérant que la quantité en milligramme de l’anesthésique local et le volume infiltré sont deux paramètres importants [5], la dose que nous avons utilisée a été donc de 200 mg soit 40 ml de Bupivacaïne 0,5%. Dans l’étude de Pavy et al [6], l’infiltration de la cicatrice chirurgicale après césarienne par 30 ml de Bupivacaïne 0,5 % contre un groupe placebo, n’a pas permis de réduire les scores de douleur pendant les trois premiers jours postopératoires. Le type d’incision le plus pratiqué a été le type Pfannenstiel dans 88,4 % contre 11,6 % pour les incisions médianes sous ombilicale (IMSO). Ceci pourrait s’expliquer par le choix des chirurgiens. Un choix justifié par le fait qu’il est démontré que l’incision de type Pfannenstiel qui s’intègre dans la technique de « Misgav-Ladach » dont le principe général est la limitation des attritions tissulaires par conséquent la diminution des phénomènes inflammatoires locaux, permettrait d’avoir les suites postopératoires moins douloureuses [7]. L’infiltration, de la plaie opératoire modifie de modérée à faible la douleur liée à la césarienne dans les 48 heures postopératoire. Les quantités d’antalgiques sont diminuées grâce au niveau de douleur qui est qualifié de faible. La dose moyenne de paracétamol injectable (perfalgan®) sur les quarante-huit premières heures a été de 2142,86 ± 623,69 mg et la dose moyenne de Néfopam injectable a été de 34,55 +/- 15,73 mg. Les faibles doses de paracétamol (perfalgan®) injectable et Néfopam (acupan®) pourraient s’expliquer par le niveau constamment faible de la douleur. Les mêmes conclusions ont été faites par Trotter et al. [8], Mecklem et al. [9] et Ganta et al. [4] qui ont tous retrouvé une diminution statistiquement significative de la consommation d’analgésiques en postopératoire. Aucun évènement indésirable n’a été observé. Le respect des règles d’administration qui indiquent de procéder à une aspiration-vérification à chaque injection et de faire l’administration d’une dose-volume de Bupivacaïne inférieure aux doses-volumes toxiques indiqués a permis d’obtenir ces résultats [5].

Conclusion

Infiltration pariétale d’anesthésique local (bupivacaine) de la plaie chirurgicale au cours de la césarienne modifie la douleur post césarienne de modérée à intense à faible dans les 48 heures postopératoires. La dose de 200mg de bupivacaïne est une dose suffisante pour avoir cette modification. La consommation des analgésiques habituellement utilisés est diminuée, conséquence de la modification induite par l’infiltration. La technique anesthésique n’influence pas l’intensité de la douleur. Une étude de cas témoin permettra d’évaluer les effets de l’infiltration d’anesthésique local (bupivacaïne) sur la douleur consécutive à la levée du bloc lié à la rachianesthésie.


Références

1. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Conférence de consensus. Recommandation du jury. Texte long. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 445-61.
2. Chauvin M. L’analgésie multimodale. Les essentiels Elsevier © 2005 Masson SAS. In SFAR p. 295-308.
3. Bassoul B, Dareau S, Gros T. Infiltration en ambulatoire, évaluation et traitement de la douleur. In : SFAR (éditeur). Conférence d’actualisation. 45è Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2003. p. 35-49.
4. Ganta R, Samra SK, Maddeneni VR, Furness G. Comparison of the effectiveness of bilateral ilioinguinal nerve block and wound infiltration for postoperative analgesia after caesarean section. British Journal of Anesthesia 1994 ; 72 : 229-230.
5. Beaussier M, El’Ayoubi H, Rollin M. Infiltrations : Lesquelles marchent vraiment et quelques astuces ? In MAPAR 2007. p. 77.
6. Pavy T, Gambling D, Kliffer P, Munro A, Merrick PM, Douglas J.
Effect of preoperative skin infiltration with 0 5% bupivacaine on postoperative pain following cesarean section under spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth, 1994 ; 3:199-202.
7. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 ;( 1):CD004662.
8. Trotter TN, Gregson PH, Robinson S. Wound infiltration of local anaesthetic of lower segment caesarean section. Anaesthesia 1991 ; 46 : 404-07.
9. Mecklem DWJ, Humphrey MD, Hicks RW. Efficacity of bupivacaine delivered by wound catheter for post-caesarean section analgesia. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 1995 ; 35 : 416-21

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