Unintended subdural catheterization during epidural analgesia for labor

mai 2012, par Sztark F. , Riel AM , Randriamiarana JM , Idialisoa R , Fenomanana M.S , Rasamoelina N , Fidison A

Introduction

Certains risques peuvent accompagner l’injection d’anesthésique local dans l’espace péridural incluant l’injection accidentelle sous-durale du produit [1]. En effet, il existe un espace potentiel entre la dure-mère et l’arachnoïde : l’espace sous-dural (2). L’injection d’anesthésique local dans cet espace via un cathéter péridural est une des causes d’extension exagérée du niveau d’anesthésie locorégionale (3,4,5,6). On peut aussi rencontrer ce type de phénomène lors d’une rachianesthésie standard (7) ou continue (8).Le cathétérisme de l’espace sous-dural est rare et de diagnostic difficile (9).Nous rapportons la survenue d’un bloc étendu dû à l’injection accidentelle d’anesthésique local dans l’espace sous-dural au cours d’une analgésie péridurale pour le travail obstétrical.

Observation

Il s’agit d’une jeune parturiente de 26 ans, primipare, pesant 70 kg pour 160 cm. Elle n’a aucun antécédent particulier et est classée ASA 1 au terme de la consultation pré-anesthésique. Une analgésie péridurale dans le cadre du travail obstétrical est réalisée après consentement éclairé. La ponction a été faite au niveau de l’espace intervertébral L2-L3 en position assise. L’espace péridural (EP) a été identifié sans problème par la technique de la perte de résistance franche au mandrin liquide. La distance « peau-espace péridural » est de 4,5cm et le cathéter est monté à 3 cm au-delà de cette distance. Aucun reflux spontané ou par aspiration à la seringue n’a été remarqué. Une dose test de Lidocaïne deux pour cent avec adrénaline 1 : 200 000 n’a produit aucun effet anesthésique ou cardiovasculaire après 5 minutes. Elle reçoit un bolus de 9 mL de Ropivacaïne 0,2% avec 5 μg de Sufentanil. L’entretien se fait par analgésie péridurale contrôlée par la patiente (APCP). La solution analgésique utilisée est le mélange Ropivacaïne 0,15% et Sufentanil 0,5μg/mL. Le débit de base est de 5 mL/h, le bolus étant de 5 mL avec une période réfractaire de 12 minutes. La dose maximum horaire est de 60 mg d’anesthésique local (AL).Le bolus initial a provoqué une anesthésie sensitive morcelée : paresthésie des membres inférieurs, de la région claviculaire gauche et du membre supérieur gauche à prédominance radiale. Par ailleurs, on note un syndrome de Claude Bernard-Horner gauche associé à une érythrose de l’hémiface homolatérale. Ces symptômes sont apparus 35 minutes après administration du bolus initial et ont complètement disparu à la 6è heure. La tension artérielle, la fréquence cardiaque, la respiration et l’état de conscience sont restés parfaitement stables et normaux. Le bloc moteur était modéré.L’accouchement s’était déroulé dans ces conditions et était eutocique. Après la délivrance et avec l’accord de la parturiente, nous avons pu localiser le cathéter avec l’injection de produit de contraste hydrosoluble (10 mL d’Omnipaque® 180). Les clichés de face (Figure n°1 a) et de profil (Figure n°1 b) démontrent que le produit s’est accumulé sans équivoque dans l’espace sous-dural

Fig. 1

Sur le cliché de face : opacification partielle du fourreau dural en regard de L3-L5. L’absence de mise en évidence des racines de la queue de cheval permet pratiquement d’exclure une injection sous-arachnoïdienne. Sur le cliché de profil on observe une image en double rail dans le canal rachidien, en positions antérieure et postérieure par rapport au sac dural, signalant la localisation sous-durale du produit de contraste.

Discussions

La mise en place accidentelle d’un cathéter dans l’espace sous-dural lors de l’anesthésie péridurale est une complication rare [10]. Dans la série de Paech et coll [11], sur 10995 péridurales, huit cas de bloc sous-dural ont pu être identifiés, que ce soit cliniquement ou radiologiquement, soit une incidence de 1/1400 (0,07%).

Mais il semble que la fréquence réelle de ce type de complication soit plus importante, proche de 1%. Dans leur étude publiée en 1988, Lubenow et al. ont retrouvé une incidence plus importante, 0,82% de bloc sous-dural sur une série de 2182 péridurales non obstétricales [5]. L’incidence exacte des blocs sous-duraux est probablement plus importante car ce type de complication n’est généralement évoqué que lorsque la clinique est bruyante. Tel a été le cas de notre parturiente. Mais probablement que certains blocs sous-duraux entraînent uniquement des problèmes d’analgésie inefficace (analgésie asymétrique ou en mosaïque). L’anesthésiste peut alors mobiliser ou repositionner le cathéter sans évoquer le diagnostic de bloc sous-dural. L’hypothèse de cette incidence beaucoup plus importante du bloc sous-dural rejoint les données d’une étude dont le but était de contrôler radiologiquement la position présumée correcte de l’aiguille de TUOHY dans l’espace péridural. Cette étude a démontré que dans 7% des cas, la pointe de l’aiguille avait déjà pénétré dans l’espace sous-dural [12]. Des investigations post-mortem ont permis d’établir qu’il est probable d’introduire dans l’espace sous-dural le biseau d’une aiguille de TUOHY, de distendre cet espace par l’injection d’un liquide et même d’y glisser un cathéter sans provoquer la rupture de la membrane arachnoïde [13].

Fig. 2

Notre patient faisait partie des 112 parturientes incluses dans une étude prospective visant à établir la corrélation entre la profondeur de l’espace péridural et l’indice de masse corporelle chez les parturientes de notre établissement. En termes d’incidence, nos données se rapprochent plutôt de celles de Lubenow et al. (0,89% et 0,82% respectivement).
La présentation clinique des blocs sous-duraux peut être très variable. Ce type de bloc entraîne le plus souvent une anesthésie asymétrique ou en mosaïque. L’installation est généralement progressive et lente (délai de 10 à 20 minutes). Le bloc sensitif peut être très étendu vers le haut et toucher les nerfs crâniens [14,15]. Dans notre cas, les symptômes se sont installés en 35 minutes et ont totalement disparu au bout de 6 heures. Un cas similaire au nôtre a été décrit par l’équipe du Département d’anesthésiologie du Washington Hospital Center en 2006 [16]. Le délai d’installation et la durée du bloc chez leur parturiente ainsi que chez la nôtre sont identiques.

Le bloc sensitif observé chez notre parturiente était morcelé, asymétrique et très étendu vers le haut. L’espace sous-dural s’étend jusque dans la boîte crânienne [16]. La contenance de cet espace virtuel n’est pas connue, mais il est probable qu’elle est moins grande que celle de l’espace péridural. Ainsi, même une faible quantité d’anesthésique local peut se propager loin de son point d’injection [8]. L’administration de 3,5 mL de Bupivacaïne 0,5% dans l’espace sous-dural au niveau L2-L3 a provoqué un hémibloc sensitif de C5 à L4 [17]. Par ailleurs, il a été rapporté que le produit de contraste injecté dans l’espace sous-dural cervical a tendance à monter lentement contre la gravité, en direction céphalique [18].Ainsi, les symptômes présentés par notre parturiente, notamment le syndrome de Claude Bernard-Horner gauche avec érythrose de l’hémiface homolatérale et la paresthésie du membre supérieur gauche à prédominance radiale, s’expliqueraient par ces mécanismes décrits précédemment. La paresthésie du membre supérieur gauche à prédominance radiale suppose un hémibloc sensitif dont le niveau supérieur est C5-C6. En outre, cette extension céphalique de l’anesthésique local serait attribuable aux modifications anatomiques et physiologiques de l’espace péridural chez la femme enceinte à terme [19].La diffusion du bloc sensitif dans les territoires sacrés est généralement absente. Le bloc moteur est très souvent incomplet et modéré, ce qui différencie le bloc sous-dural de la rachianesthésie étendue [4]. Les symptômes observés chez notre parturiente répondent parfaitement à ces caractéristiques du bloc sous-dural décrites par Lee A et Dodd KW en 1986.Des modifications hémodynamiques peuvent survenir mais les hypotensions sont généralement moins importantes qu’en cas de rachianesthésie étendue. De la même manière, une apnée et des troubles de la conscience sont rares mais peuvent survenir dans ce contexte [20]. Dans notre cas, l’hémodynamique est restée parfaitement stable, la parturiente était eupnéique et consciente avec un score de Glasgow de 15/15.Ainsi, l’absence de modifications de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, le bloc asymétrique et essentiellement sensitif associé à une extension céphalique inhabituelle sont des manifestations qui pouvaient évoquer l’injection sous-durale de l’anesthésique local [8].La mise en place accidentelle d’un cathéter dans l’espace sous-dural est une complication possible de la rachianesthésie continue et de l’anesthésie péridurale continue. Cette complication peut expliquer occasionnellement l’échec d’une anesthésie périmédullaire. Ses manifestations cliniques ne sont pas toujours uniformes et peuvent même être très inhabituelles. Le diagnostic clinique peut être très difficile si bien que l’incidence de cette complication est sous-estimée [8].Cette complication n’est pas exceptionnelle et peut parfois être grave. Le diagnostic doit être évoqué devant toute anesthésie péridurale ou rachianesthésie produisant un effet inattendu [21]. Cette entité doit également être évoquée chaque fois que les anesthésiques locaux administrés lors de l’anesthésie péridurale ou rachidienne ne produisent pas les effets escomptés [8]. Dans ces situations, les doses supplémentaires doivent être injectées avec une extrême prudence car l’administration accidentelle des anesthésiques locaux dans l’espace sous-dural peut induire tardivement un niveau d’anesthésie trop élevé pouvant mettre en danger la vie du patient [8].Seul l’examen radiologique avec injection de produit de contraste, en incidences de face et de profil, permet de poser le diagnostic avec certitude [8, 21].Quant à la prise en charge anesthésique, toute suspicion de bloc sous-dural impose l’arrêt de l’utilisation et l’ablation (si possible après contrôle radiographique) du cathéter. Le risque de l’utilisation d’un cathéter situé dans l’espace sous-dural est la survenue d’une brèche entre cet espace et l’arachnoïde, entraînant alors une rachianesthésie totale. Après l’ablation du cathéter, une nouvelle péridurale pourra être entreprise, en ponctionnant si possible au niveau d’un autre espace intervertébral. Les injections d’anesthésique local suivantes devront être prudentes et fractionnées car le risque de rachianesthésie étendue ou totale est alors plus important.En cas de survenue de troubles hémodynamiques et/ou respiratoires, il faut bien sûr interrompre toute injection dans le cathéter péridural et le traitement est essentiellement symptomatique. Durant toute cette période de réanimation, le monitorage du rythme cardiaque foetal est indispensable. En cas d’anomalies persistantes de celui-ci, une césarienne pourra être envisagée [20].

Conclusion

La mise en place accidentelle d’un cathéter dans l’espace sous-dural lors d’une anesthésie péridurale est une complication rare et de diagnostic difficile. Son incidence réelle est sous-estimée car le diagnostic n’est généralement évoqué que lorsque la clinique est bruyante. Seul l’examen radiologique avec injection de produit de contraste permet de poser le diagnostic avec certitude. En pratique, l’anesthésiste doit suspecter cette complication chaque fois que l’anesthésie péridurale ou rachidienne ne produit pas les effets escomptés ou au contraire, produit un effet inattendu.

Références

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