Postpartum headaches revealing cerebral meningiomas

octobre 2014, par Zoumenou E , Gandaho HJ , Hoinsou-Hans I , Yekpe-Ahouansou P , Pellissou-Guyotat I

Introduction

Selon l’International Headache Society (HIS), les céphalées post ponction dure-mérienne encore appelées syndrome post ponction lombaire (SPPL), désignent des céphalées posturales, bilatérales, frontales et/ou occipitales, survenant dans les cinq jours suivant une ponction durale [1]. Elles s’expliquent par une déplétion de liquide cérébro-spinal supérieur à 10% du volume circulant, à l’origine d’une hypotension intracrânienne responsable d’une traction sur les nerfs crâniens. En obstétrique, les céphalées survenant en postpartum constituent une complication redoutable [2]. Aussi, dans la pratique quotidienne, la tendance est de considérer comme céphalées post ponction dure-mérienne, toutes céphalées survenant dans les suites d’une césarienne réalisée sous rachianesthésie. Cependant, les céphalées développées aux décours d’une césarienne sous rachianesthésie peuvent avoir des étiologies graves autres que la brèche dure mérienne. [3,4]. Nous rapportons ici, un cas de céphalées survenues au décours d’une césarienne sous rachianesthésie et révélatrices de lésions de méningiomes cérébraux.

Observation

Il s’agit d’une parturiente âgée de 45 ans, admise en urgence pour une souffrance fœtale aigue sur une grossesse au terme de 39 semaines d’aménorrhée. Une césarienne a été indiquée. La patiente était mère de trois enfants, tous biens portants et âgés respectivement de 12 ans, 9 ans et 7 ans. Les trois grossesses antérieures se seraient déroulées sans incidents particuliers et terminées par des accouchements naturels. La grossesse actuelle était de déroulement normal. Les examens clinique et paraclinique ne révélaient aucune particularité.
La césarienne a été réalisée en urgence sous rachianesthésie. La ponction lombaire a été réalisée facilement au niveau de l’espace intervertébral L3-L4 à l’aide d’une aiguille spinale biseautée de type Quincke de 25G et la bupivacaïne hyperbare 0,5% 10 mg a été injectée en intrathécal associe à 100 microgrammes de morphine. Le déroulement de la césarienne a été sans incidents. Le nouveau-né de sexe féminin avait crié aussitôt. Au 2ème jour post opératoire, s’étaient installées des céphalées intenses frontales et occipitales aggravées par la position assise ou debout mais peu soulagées par le décubitus. Elles s’accompagnaient de nausées. L’allaitement était devenu impossible. Le diagnostic de céphalées post ponction dure-

mérienne a été évoqué. Le traitement institué comportait le repos au lit, l’hydratation parentérale et l’administration d’un gramme de paracétamol injectable toutes les six heures. Après 24 heures, le traitement a été complété par du tramadol injectable à raison de 100 mg en micro-perfusion toutes les 8 heures. L’évolution a été marquée par une rémission initiale de la symptomatologie ayant permis le retour à domicile de la patiente au bout de 72 heures avec reprise de l’allaitement maternel.
Au huitième jour après la sortie, la reprise des céphalées handicapantes a motivé une nouvelle consultation de l’anesthésiste. L’interrogatoire retrouve une notion de flou visuel et des troubles de l’humeur associée à une alternance d’indifférence et de nervosité. Les céphalées étaient toujours considérées comme liées à la rachianesthésie malgré les troubles neurologiques associés. Un blood-patch n’a pas été réalisé. La patiente a été traitée en ambulatoire par voie orale avec une association paracétamol-caféine et hydroxyzine. Après cette prescription, la patiente a été perdue de vue et revue seulement trois mois après avec des céphalées toujours persistantes. Les troubles visuels et de l’humeur s’étaient accentués. Une consultation en ophtalmologie puis en neurochirurgie ont été alors réalisées. L’examen du fond d’œil révèle un œdème papillaire au stade IV. Sur le plan neurologique, on retrouvait une discrète instabilité de la marche et un syndrome frontal associant une hyper émotivité, un état de prostration avec épisode de mélancolie et une notion d’incontinence urinaire. La patiente présentait aussi des troubles de l’humeur et des pleurs inopinés. L’étude plus approfondie des antécédents à ce stade a retrouvé une notion de céphalées chroniques intermittentes remontant à plus de 3 ans ainsi qu’une crise convulsive passagère au cours d’une grossesse antérieure. Le scanner cérébral réalisé a objectivé deux lésions tumorales majeures. La première siège à l’étage antérieur. Elle est globalement sphérique, 5 centimètres de diamètre. La deuxième lésion est pétreuse et sus pétreuse droite, d’allure similaire mais cernée d’une importante réaction œdémateuse. Elle est responsable d’un effet de masse important sur le système ventriculaire, à l’origine d’un engagement sous falcoriel gauche supérieur à 12 millimètres. Les deux lésions sont iso-denses et intensément rehaussées par le produit de contraste. On note enfin, une discrète hydrocéphalie obstructive (Figures 1 et 2).

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Ces lésions sont évocatrices de méningiomes cérébraux. Une indication opératoire a été retenue. L’intervention réalisée en deux temps, à quinze jours d’intervalle, a consisté en l’abord successif de la lésion pétreuse puis de la lésion de l’étage antérieur. Les examens anatomopathologiques postopératoires ont confirmé le diagnostic de méningiomes. Les suites opératoires ont été excellentes avec disparition complète des céphalées, des troubles visuels et neurologiques, autorisant une complète autonomie et la reprise des activités professionnelles au bout de six mois. Le bilan neuro- radiologique de contrôle a confirmé l’exérèse complète des deux lésions. (Figure 3).

Discussion

Dans notre observation, les céphalées ont été abusivement reliées à une brèche méningée et traitée comme tel. Le diagnostic de tumeurs cérébrales a été réalisé avec trois mois de retard devant l’apparition de signes focaux dont un œdème papillaire majeur, la constatation d’un syndrome frontal associant un état de prostration avec épisode de mélancolie et la notion d’incontinence urinaire. La sémiologie des céphalées n’avaient pas été initialement analysée. En effet les céphalées liées à la rachianesthésie se caractérisent par leur début ou aggravation en moins de 15 minutes après le passage à l’orthostatisme et une disparation dans les 30 minutes qui suivent l’allongement du sujet [1]. Dans notre pratique, la rachianesthésie est réalisée pour environ 80 % des césariennes. Nous utilisons des aiguilles de type Quincke de 25 gauge. Toutes les céphalées survenant dans les suites opératoires de césariennes sous rachianesthésie sont considérées et traitées comme céphalées post ponction dure-mériennes. Cette attitude était justifiée car la fréquence des céphalées peut atteindre 5% avec les aiguilles de type Quincke de 25 gauge [5]. Cependant, seules 11 % à 16 % des céphalées survenant après une césarienne sous rachianesthésie seraient liées à la brèche dure-mérienne [4,6]. C’est pourquoi il est important d’adopter une démarche systématique en vue d’explorer les causes de céphalées du postpartum après une rachianesthésie. Les céphalées « isolées » sont rares et la hantise du praticien doit être d’écarter tout signe de gravite, pouvant être un signe de localisation d’un processus expansif ou en rapport avec une compression du parenchyme cérébral. Le diagnostic de « céphalées post-ponction durale » ne peut être retenu qu’après avoir écarté une autre étiologie neurologique, notamment en présence de céphalées atypiques ou rebelles [7]. La revue de la littérature permet de retrouver différentes pathologies graves responsables de céphalées invalidantes dans le contexte du travail et de l’accouchement. Il s’agit principalement de la thrombose de la veine corticale [8], de la thrombose du sinus sagittal [9], de la pré-éclampsie sévère [4,8], de l’encéphalopathie postérieure réversible [10]. Dans notre observation, les céphalées ont révélé des tumeurs cérébrales à type de méningiomes. Les méningiomes sont des tumeurs en général bénignes développées à partir des cellules méningothéliales de l’arachnoïde. Ces tumeurs sont connues pour leur croissance extrêmement lente, souvent de découverte fortuite. Les méningiomes sont rares chez la femme jeune même enceinte ; cependant la grossesse constitue un facteur d’aggravation. C’est ce qui explique l’intensité de la réaction œdémateuse péri-lésionnelle, traduisant une croissance tumorale active [11]. En effet, le rôle catalyseur de la progestérone, hormone majeur de la vie gestationnelle, a été souligné par plusieurs auteurs dans la pathogénie des méningiomes de découverte fortuite [12,13]. C’est pourquoi, toute céphalée persistante chez la femme enceinte ou en postpartum mérite un examen neurologique complet et une exploration complémentaires adéquate à la recherche de lésion pouvant expliquer charge des céphalées du post-partum, permettant d’identifier des lésions concomitantes à des céphalées qui auraient pu être abusivement étiquetées comme céphalées post ponction dure mérienne.

Conclusion

Cette observation rappelle aux anesthésistes que toutes « les céphalées du post-partum » ne sont
pas des brèches. Toute céphalée trainante, aggravée par un trouble neurologique et/ou un déficit impose des investigations cliniques et radiologiques détaillées à la recherche de cause organique. Dans le contexte du travail et de l’accouchement, les méningiomes constituent l’une des nombreuses étiologies graves de céphalées du postpartum.


Références

1. Roos C, Concescu D, Appa Plaza P, Rossignol M, Valade D, Ducros A. Le syndrome post-ponction lombaire. Revue de la littérature et expérience des urgences céphalées. Revue neurologique 2014 ; 170 : 407-15
2. Sachs A, Smiley R. Post-dural puncture headache : the worst common complication in obstetric anesthesia. Seminars in Perinatology 2014 ; 38 : 386-94
3. Mignon A, Schraub O. Syndrome d’encéphalopathie postérieure ou angiopathie aiguë réversibles du post-partum : toutes les céphalées du post-partum ne sont pas des brèches. Ann Fr Anesth Reanim. 2011 ; 30 : 3-5
4. Stella CL, Jodicke CD, How HY, Harkness UF, Sibai BM. Postpartum headache : is your work-up complete ? Am J Obstet Gynecol. 2007 ; 196 : e1-e7.
5. Nafiu OO, Salam RA, Elegbe EO. Post dural puncture headache in obstetric patients:experience from a West African teaching hospital. International Journal of Obstetric Anesthesia 2007 ; 16 : 4-7
6. Douglas MJ, M. Ward E, Campbell DC, Bright SB, Merrick PM. Factors involved in the incidence of post-dural puncture headache with the 25 gauge Whitacre needle for obstetric anesthesia. International Journal of’ Obstetric Anesthesia 1997 ; 6 : 220-223
7. Fournet-Fayard A, Malinovsky JM. Céphalées post-brèches méningées et blood-patch : aspects théoriques et pratiques. Ann Franc Anesth Rea. 2013 ; 32 : 325-38
8. Katzin LW, Levine M, Singhal AB. Dural puncture headache, postpartum angiopathy, pre-eclampsia and cortical vein thrombosis after an uncomplicated pregnancy. Cephalalgia 2007 ; 7 : 461-4
9. Can OS, Yilmaz AA, Gurcan E, Alkis N, Uysalel A. Is post-partum headache after epidural anaesthesia always innocent ? European Journal of Anaesthesiology 2008 ; 25 : 689-700
10. Etesse B, Letouzey V, Roger C, Lefauconnier A, Ripart J. L’anesthésie péridurale n’est pas la seule cause de troubles neurologiques centraux durant le travail obstétrical. Un cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible. Ann Fr Anesth Rea. 2011 ; 30 : 57-60
11. Patel S, Sharan V. Meningioma in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010 ; 30 : 56-65
12. Shimizu J, Masayoshi M, Yamazaki E, Yasue M. Spontaneous Regression of an Asymptomatic Meningioma Associated With Discontinuation of Progesterone Agonist Administration. Neurologia medico-chirurgica. 2008 ; 5 : 227-230
13. Stylianos P, Cohen JE, Rosenthal G, Barzilay Y, Kaplan L, Shoshan Y, Itshayek E. Spinal meningioma becoming symptomatic in the third trimester of pregnancy. Journal of Clinical Neuroscience 2013 ; 20:1797-99

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