How to manage a child in a hospital emergency room with poor resources ? Case of the general hospital in Côte d’Ivoire.

janvier 2014, par Asse K.V , Plo K.J. , Yao KC , Kouamé M , Yenan J.P.

Introduction

L’urgence, qu’elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d’admission des enfants à l’hôpital. Dans un système de santé comportant trois niveaux comme c’est le cas en Côte d’Ivoire, l’itinéraire thérapeutique des enfants en urgence part du niveau primaire composé des formations sanitaires vers le niveau tertiaire représenté par les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et les Instituts Spécialisés. Le niveau secondaire est occupé par les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et les Hôpitaux Généraux (HG).
Les HG jouent un rôle important dans le système sanitaire en Côte d’Ivoire et reçoivent la plupart des patients référés pour des soins urgents. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n’y a pas de place à l’improvisation et chaque minute de temps perdu peut aggraver le pronostic vital ou fonctionnel de l’enfant. Comment aborder de façon efficiente la prise en charge de ces enfants pour minorer les cas de décès ou de séquelles ? Quand on sait que 76 % des cas de décès surviennent dans les vingt quatre premières heures suivant l’hospitalisation [1] L’objectif de ce travail était de proposer une conduite à tenir pragmatique de la prise en charge des enfants admis en urgence dans un hôpital à ressources limitées à la lumière de la littérature et de notre expérience de 8 années d’activités à l’HG d’Abobo. Après un bref aperçu du système de santé du secteur public en Côte d’Ivoire, nous présenterons la conduite à tenir et terminerons par une conclusion.

Aperçu du système de santé du secteur public en Côte d’Ivoire

Le système sanitaire médical du secteur public ivoirien est organisé selon le décret N° 96-876 du 25 octobre 1996 en 3 niveaux : primaire, secondaire, tertiaire [2].
Le niveau primaire assure des activités de prévention, de promotion et de soins. Il regroupe les établissements sanitaires de premiers contacts (centres de santé ruraux et urbains, formations sanitaires urbaines à base communautaire, centres de santé urbains spécialisés).
Le niveau secondaire assure des activités de consultations et d’hospitalisation en médecine générale, pédiatrie, chirurgie, gynéco obstétrique et éventuellement d’autres spécialités. Il comprend les hôpitaux de premier recours ou référence (hôpitaux généraux, centres hospitaliers régionaux, centres hospitaliers spécialisés, hôpital psychiatrique de Bingerville).
Le niveau tertiaire est représenté par les hôpitaux de 2e recours (centres hospitaliers universitaires et instituts spécialisés). Ces établissements sont équipés pour assurer des consultations et des hospitalisations dans l’ensemble du domaine médical et chirurgical et participent à la formation pratique et technique des professionnels de la santé et à la recherche médicale.
En 2004, le secteur public comptait 1133 établissements fonctionnels de niveau primaire, 67 établissements de niveau secondaire (48 HG, 17 CHR, 2 Centres Hospitaliers Spécialisés), et 13 établissements de niveau tertiaire (4 CHU, 9 Instituts spécialisés) [3].
Malgré l’importance numérique des hôpitaux généraux (70 % des hôpitaux de référence), et le rôle important de régulation qui leur est assigné, la dotation en ressource humaine et matérielle leur est défavorable. Chaque HG compte en moyenne 5 médecins, 17 paramédicaux, 3 techniciens, 3 administratifs et 52 lits pour un niveau d’activité moyen annuel estimé à : 1658 admissions, 4965 hospitalisations, 57 actes chirurgicaux et 52 références [4].
En pratique, la plus part de ces hôpitaux généraux ne disposent pas de source d’oxygène, de dépôt de sang, d’unité de radiologie de sorte que la prise en charge de certaines situations urgentes reste délicate et difficile. Leurs laboratoires souvent vétustes sont sous équipés et insuffisamment approvisionnés en réactifs. Les examens complémentaires accessibles sont essentiellement représentés par la goutte épaisse et le frottis sanguin, le test de diagnostic rapide du paludisme, le taux d’hémoglobine, les groupes sanguins ABO/Rhésus.
Tous les HG disposent d’une pharmacie interne approvisionnée en médicaments de première nécessité par la pharmacie de la santé publique. Les parents peuvent y acheter des médicaments à un faible coût. Mais le problème réside dans les ruptures fréquentes de stock.
En définitive l’insuffisance en ressources humaines et matérielles des HG à une incidence sur la prise en charge des enfants admis en urgence. D’où la nécessité d’une conduite à tenir pragmatique en tenant compte de ces conditions.

Conduite à tenir devant un enfant en urgence dans un Hôpital Général

Cette conduite qui se veut pratique repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l’accueil en priorité de l’enfant et sa famille ; b) le soutien des grandes fonctions vitales si besoins ; c) l’enquête étiologique ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique).

L’accueil de l’enfant et sa famille

L’accueil de l’enfant et sa famille se fait en priorité. Le contenu de l’accueil comprend :
-  l’installation de l’enfant sur le lit d’examen si nécessaire en position latérale de sécurité,
-  l’appréciation rapide du niveau de conscience par le score de Glasgow [5] si l’enfant sait parler ou score de Blantyre [6] dans le cas contraire (âge < 3 ans),
-  la prise des constantes hémodynamiques : température, poids, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle,
-  la mesure de la glycémie capillaire avec un glucomètre pour rechercher une hypoglycémie dans les cas suivants : trouble de la conscience, convulsions, agitation, sueur en l’absence de fièvre, dernier repas remontant à plus de 12 heures.
Ce premier contact permet rapidement d’identifier deux groupes d’enfants : i) les enfants stables sans signes de danger ne nécessitant pas de mesures particulières avant la recherche de la cause ; ii) les enfants instables présentant un ou plusieurs des signes de dangers comme par exemple une anémie sévère, des convulsions, un coma, une difficulté respiratoire, une fièvre au-delà de 40°C. La présence d’un ou plusieurs de ces signes impose la mise en place de mesures de soutien des grandes fonctions vitales pour stabiliser l’enfant avant d’envisager l’enquête étiologique.

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Le soutien des grandes fonctions vitales

Il est fonction du signe de danger observé en urgence. Ci-après, des exemples pratiques :
− si l’enfant convulse, il faut lui administrer par voie intra rectale du Diazépam à la dose de 0,5mg/kg par convulsion sans dépasser 3 mg/kg/j ;
− en présence d’une fièvre au-delà de 40°C, il faut découvrir l’enfant et lui administrer par voie orale du paracétamol à la dose de 60 mg/kg/j à repartir en 4 fois ;
− devant un coma, il faut placer l’enfant en position latérale de sécurité, dégager ses voies aériennes, l’aspirer et l’oxygéner si nécessaire puis organiser la référence si le coma est profond ;
− en présence d’une difficulté respiratoire, il faut placer l’enfant en position demi-assise, dégager les voies aériennes supérieures, oxygéner si besoin à un débit de 1 à 2 l/min ;
− devant une anémie sévère, il faut oxygéner l’enfant à un débit de 1 à 2 l/min, ensuite prélever du sang pour l’hémogramme, le groupage sanguin dans les systèmes ABO et Rhésus, la goutte épaisse et le frottis sanguin. Si l’hôpital ne dispose pas de banque de sang, il faut mettre en place une perfusion veineuse périphérique avec du sérum salé à 9 p. mille à la dose de 20ml/kg en 30 minutes et organiser la référence ;
− en présence d’une hypoglycémie, il faut administrer en intraveineuse directe pendant 5 à 10 minutes du sérum glucosé à 10% à la dose de 5ml/kg.
Une fois que l’enfant est stabilisé, l’enquête étiologique peut débuter ; les parents étant habituellement moins stressés et plus réceptifs.

L’enquête étiologique

Elle comprend l’anamnèse, l’examen physique, les examens complémentaires et les étiologies.

L’anamnèse

L’anamnèse est rapide mais complète. elle précise le motif d’admission, identifie les points saillants de l’histoire de la maladie, recherche les principaux antécédents de l’enfant et apprécie les conditions de vie de l’enfant.
Divers motifs peuvent amener l’enfant aux urgences. En Afrique subsaharienne, la fièvre, l’anémie, les convulsions, le coma, la dyspnée, les troubles digestifs, sont les principaux signes fonctionnels habituellement rapportés dans la littérature [7, 8].

L’histoire de la maladie :
a) précise la date de début, b) décrit le signe principal, recherche les signes associés, c) identifie le ou les thérapie(s) administrée(s) ainsi que l’évolution sous traitement, e) précise le retentissement de la maladie sur l’enfant (anorexie, asthénie, amaigrissement, etc.). Dans notre pratique, le début de la maladie est brutal. Le délai moyen avant la consultation est de 3 jours. Le signe principal est général dans 45 %, neurologique dans 22 %, respiratoire dans 14 %, et digestif 10% dans %. Un traitement pré hospitalier est présent dans 75% des cas [9]. Pour les antécédents, Il s’agit surtout d’identifier ceux qui ont un intérêt avec la maladie en cours. Ainsi on passera en revue rapidement le mode d’alimentation, la croissance, le développement psychomoteur, le statut vaccinal, les maladies objets d’hospitalisations antérieures, l’existence ou non d’un contage dans l’entourage, les conditions de vie. La recherche des antécédents est souvent difficile faute de trace écrite. En pratique, devant l’urgence, les parents n’apportent pas souvent le carnet de santé mère-enfant. Même présent, le carnet de santé est dans la plupart des cas non ou mal renseigné [10-11].

L’examen physique

L’examen physique est capital dans un environnement ou la biologie et l’imagerie font souvent défaut. Il se réalise sur un enfant entièrement dévêtu. Il est méthodique, complet et débute par l’appareil contact, c’est-à-dire celui à l’origine du motif principal de la consultation.
Pour chaque appareil, lorsque cela est possible, il faut réaliser les quatre temps de l’examen physique à savoir l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation. Il convient d’insister sur l’appareil neurologique, respiratoire, cardiovasculaire, digestif et urogénital.

Les examens complémentaires

Leur prescription orientée par le tableau clinique doit tenir compte du plateau technique de l’hôpital et du niveau socio-économique des parents. Seuls les examens pertinents apportant une contribution réelle au diagnostic positif et à la prise en charge thérapeutique sont à prescrire. Ainsi pourront être réalisés devant :
⋅ un coma et/ou convulsions avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, une ponction lombaire avec analyse cytobactériologique et chimique du liquide céphalorachidien, un hémogramme ;
⋅ une anémie fébrile : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, un groupe sanguin ABO/Rhésus ;
⋅ une dyspnée avec signe de lutte respiratoire : une radiographie pulmonaire,
⋅ une douleur abdominale aiguë avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, une vitesse de ⋅ sédimentation ou CRP, un examen cytobactériologique des urines.

Les étiologies

Les causes médicales des urgences pédiatriques sont diverses et ne diffèrent pas fondamentalement de celles observées par d’autres auteurs au CHU [8]. Les principales étiologies sont le paludisme grave, les infections respiratoires basses, la méningite bactérienne, la gastroentérite, la déshydratation et la malnutrition [9].
Le paludisme grave représente le premier motif d’hospitalisation. Il touche surtout les enfants de moins de 5 ans sans différence de sexe. Il se présente sous deux principales formes cliniques : anémique et neurologique. La forme anémique est l’apanage du nourrisson tandis que la forme neurologique touche plus souvent le grand enfant [12]. Dans notre expérience, l’hypoglycémie est associée à la forme neurologique dans 30 % des cas. Le dernier repas remontant à plus de 12 heures est significativement associé au risque d’hypoglycémie au cours du neuropaludisme [12].
Les infections respiratoires basses, sont de diagnostic surtout clinique à cause de l’insuffisance du plateau technique (radiologique et microbiologique). Elle est évoquée devant un enfant qui tousse avec une respiration rapide. L’existence d’un tirage sous costal et d’un stridor signe une pneumonie grave [13]. Les deux principales formes étiologiques des infections respiratoires basses sont la bronchiolite (apanage du nourrisson) et la pneumonie. Cette dernière concernent surtout les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Les agents étiologiques sont variés. Dans notre contexte, le Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenzae b sont les deux principaux germes des formes sévères de pneumonie communautaires de l’enfant [13].
La méningite bactérienne, constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic positif est d’autant plus difficile que l’enfant est jeune. C’est pourquoi il ne faut pas hésiter à faire une ponction lombaire chez tout nouveau-né ou nourrisson qui présente un ou plusieurs des signes suivants : convulsions fébriles, geignement, troubles de la conscience, bombement de la fontanelle, irritabilité, hyperesthésie cutanée. Chez le grand enfant par contre le diagnostic est beaucoup plus facile et évoqué devant un syndrome méningé fébrile. Quelque soit l’aspect macroscopique du LCR, il faut l’adresser au laboratoire pour analyse chimique, cytologique et microbiologique. Car seule cette analyse permet de confirmer ou éliminer une méningite bactérienne et de réaliser un antibiogramme. La répartition des germes en cause dépendent de l’âge de l’enfant.

Chez l’enfant de moins d’un an on trouve plus souvent l’Haemophilus influenzae b ; chez le grand enfant, il s’agit plus souvent du pneumocoque et du méningocoque [14, 15].
La gastroentérite et déshydratation touche surtout l’enfant de moins de 5 ans particulièrement le nourrisson. Le principal agent étiologique en Afrique subsaharienne est le rotavirus. Ce germe est responsable de 1 cas de diarrhée sur trois à l’hôpital général d’Abobo [16]. Une déshydratation est notée dans 37% des cas : modérée 27 %, sévère 10 %. Au Sénégal, Diagne [17] et al ont rapporté 83,81 % de cas de déshydratation au cours de la diarrhée à rotavirus dont 35,74 % de formes sévères. D’autres auteurs [18] s’accordent sur le fait que la diarrhée à rotavirus est particulièrement sévère chez le jeune nourrisson.
La malnutrition, est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Elle se présente sous trois principales formes cliniques : le marasme, le Kwashiorkor et la forme mixte. Elle s’associe aux autres états morbides dans près de la moitié des cas et contribue à aggraver leur pronostic.

La prise en charge thérapeutique

Elle a pour but d’apporter une solution au problème de santé posé par l’enfant. Ce but se décline en plusieurs objectifs à atteindre.
Il s’agit par exemple chez l’enfant : d’arrêter ou prévenir les convulsions, de rétablir la conscience, de maintenir un état d’hydratation et énergétique satisfaisant, de normaliser la température, d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures, de calmer la douleur, de traiter et prévenir les complications, de surveiller, de communiquer avec les parents.
Les moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs sont symptomatiques et étiologiques et fonction de l’étiologie.
La surveillance de l’enfant, est un point capital de la prise en charge. Les principaux paramètres de surveillance sont essentiellement cliniques. Il s’agit de la conscience, de la température, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, du confort de l’enfant, du poids, de la diurèse.
L’évolution de la prise en charge est appréciée selon les critères de surveillance définis. Si au bout de 72 heures d’un traitement présomptif correct, l’évolution est stationnaire ou si l’état de l’enfant s’aggrave avant ce délai, il nous semble approprié de référer l’enfant dans un CHR ou un CHU plus équipé.
La prise en charge des enfants en urgence à l’hôpital général comporte des limites qu’il convient d’analyser au plan structurel, organisationnel et familial.
Au plan structurel, Il y a une inadéquation entre le niveau d’activité important de ces établissements et leur faible dotation en ressources humaines et matérielles. D’où la difficulté diagnostique et de prise en charge thérapeutique.
Au plan organisationnel, le problème réside dans l’absence de protocole standardisé de prise en charge des enfants admis en urgence. Les ruptures fréquentes de stock de médicaments à la pharmacie de l’hôpital constituent aussi une autre limite de la prise en charge.
Au plan familial, le problème se situe au niveau du faible niveau d’instruction et la pauvreté des parents. De sorte que la majorité des parents amène leurs enfants en retard aux urgences mais aussi n’arrive pas à honorer les prescriptions médicales (examens de laboratoires, médicaments). D’où un retard dans le diagnostic et la prise en charge de l’enfant.
Au regard de tout ce qui précède, et dans le souci d’améliorer le pronostic de ces enfants, nous proposons l’algorithme de la prise en charge en urgence illustré dans la figure 1

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Conclusion

Pour répondre à la problématique du : Comment aborder un enfant en urgence dans un hôpital à ressources limitées ? Il est indispensable de suivre une démarche médicale rigoureuse. Cette démarche repose avant tout sur une bonne sémiologie clinique complétée au besoin par un minimum d’examens complémentaires judicieusement choisis selon l’orientation étiologique. Les limites de la prise en charge résident surtout dans l’insuffisance de ressources humaines, l’insuffisance de moyens diagnostiques et de réanimation, l’indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Références

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2. Journal Officiel de la République de Côte d’Ivoire. Décret n° 96-876 du 25 octobre 1996 portant classification des établissements sanitaires publics. 14 novembre 1996 : 1050
3. N’dri Y. Comment se soigne-t-on aujourd’hui en Côte d’Ivoire ? Disponible sur www.cerap-inades.org/index.php?. Consulté le 5 juin 2012
4. Tiehi T.N. Activités des Hôpitaux départementaux publics ivoiriens : une évaluation de l’efficacité technique par le bootstrap DEA. Disponible sur http://.www.africametrics.org/ Consulté le 20/05/2012.
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6. Molyneux ME, Taylor TE, Wirima JJ, Borgstein J : Clinical features and prognosis indicators in paediatric cerebral malaria : a study of 131 comatose Malawian children. Quart J Med 1989 ; 71 : 441-459
7. Mabiala-Babela JR, Senga P. Consultations de nuit aux urgences pédiatriques du CHU de Brazzaville, Congo. Médecine Tropicale 2009 ; 69 : 281-85
8. Abdou Raouf O, Tchoua R, Ndinga J, Guikoumbi J, Josseaume A, Tchoua R. Les urgences pédiatriques au centre Hospitalier de Libreville. Med Afr Noire 2002 ; 48 : 475-80
9. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouamé M, Goin T. Etiologies des urgences médicales pédiatriques à l’hôpital général d’Abobo. Afrique biomédicale 2010 ; 15 : 10-18
10. Lalya HF, d’Almeida M, Koumakpai S et al. Place du carnet de santé dans le suivi médical de l’enfant béninois. Le Bénin Médical 2005 ; 30 : 31-34
11. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Agossou J, Keita Y, Kouamé M, Yenan J. Intérêt du carnet de santé mère-enfant dans le suivi des enfants à l’Hôpital Général d’Abobo (Abidjan/ Côte d’Ivoire Revue Cames-Série A 2012 ;13(2) :144-6
12. Asse KV, Plo KJ, Plo MA, Adoubryn KD, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouassi L, Kouamé M. Evaluation de la glycémie capillaire au cours du paludisme neurologique de l’enfant à l’hôpital général d’Abobo Abidjan (Côte d’Ivoire). Afrique Biomédicale 2010 ; 15 : 58-67
13. UNICEF/ OMS. La pneumonie de l’enfant : un fléau oublié. 2006
14. Adonis-Koffy L, Aké-Assi M H, Eboua F, Diarrasouba G, Timité-Konan AM. Méningites Bactériennes de l’enfant de moins de 5 ans dans le service de pédiatrie du CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d’Ivoire. Bull Soc Pathol Exot 2007 ; 100 : 231
15. Faye-Ketté H, Doukou ES, Boni C, Akoua-Koffi C. et al. Agents des méningites purulentes communautaires de l’enfant : tendance épidémiologique à Abidjan, Côte d’Ivoire de 1995 à l’an 2000. Bull Soc Pathol Exot 2003 ; 96 : 313-16).
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