Laryngo-tracheal children dyspnea in the teaching hospital of Cotonou

avril 2012, par Chobli M , Yehouessi-Vignikin B , Zoumenou E , Medji St , Mensah E , Vodouhe U-B , Lawson St-LA , Vodouhe S.J.

Auteur correspondant. bernadetteyehouessi yahoo.fr,


Introduction

La dyspnée laryngée est une gêne à la respiration se traduisant par une bradypnée inspiratoire pouvant s’accompagner de tirage ou de cornage. Lorsque cette gêne est non seulement ressentie à l’inspiration mais aussi à l’expiration c’est à dire aux deux temps de la respiration, elle est dite dyspnée laryngo-trachéale (DLT). La DLT est une urgence médico-chirurgicale ORL qui peut mettre en danger le pronostic vital. Chez l’enfant, elle prend un caractère particulièrement dramatique en raison de l’étroitesse de la filière aérienne et des conditions anatomiques particulières. En ORL au CNHU de Cotonou, 215 enfants ont été reçus et traités pour des DLT ces 17 dernières années. Le but de l’étude a été de déterminer leur fréquence, de recenser les principales affections en cause et d’exposer les attitudes thérapeutiques adoptées et les résultats obtenus.

Patients et méthode

Notre étude a été réalisée dans le service d’ORL du CNHU de Cotonou. Elle a été rétrospective. Elle a concerné les dossiers des enfants reçus et suivis pour des dyspnées laryngo-trachéales entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 2010 soit en 17 ans. Ont été inclus dans cette étude, les dossiers des enfants ayant une dyspnée laryngo-trachéale avec précision de l’affection causale, les traitements d’urgence et étiologiques reçus, les suivis inscrits aux dossiers et les résultats obtenus. Au total 215 dossiers ont été retenus. Nous avons exclu les dossiers incomplets et inexploitables et les cas sans suivis. Les paramètres étudiés ont été : l’âge, le sexe, la topographie lésionnelle de la dyspnée, les pathologies en cause, les traitements reçus et les résultats obtenus.

Résultats

Epidémiologie

Fréquence

Sur 30.850 nouveaux malades reçus en 17 ans, 10.798 étaient des enfants. Ainsi un malade sur trois admis en ORL au CNHU de Cotonou était un enfant. Par ailleurs, sur ces 10.798 enfants, 215 parmi eux étaient traités pour des dyspnées laryngo-trachéales. Ainsi la fréquence globale des DLT était de 0,69%. Mais si l’on se réfère à la population d’enfants reçus, cette fréquence serait alors de 1,99 %. Nous en avons reçu en moyenne 12 à 13 cas par an.

Age

Le plus jeune enfant était un nourrisson de 11 mois. Il avait un corps étranger laryngé. Le plus grand enfant avait 15 ans et présentait une papillomatose laryngée. La tranche d’âge la plus incriminée était celle de 0 à 5 ans : 104 cas soit 48,38%. Les enfants de 6 à 10 ans ont constitué 69 cas soit 32,09% et ceux de 11 à 15 ans 42 cas soit 19,52%. Cependant la moyenne d’âge était de 7,52 ans.

Sexe

Sur 215 enfants reçus et suivis pour des DLT, 125 soit 58,13% ont été de sexe masculin contre 90 soit
41,87% de sexe féminin. La sex-ratio a été de 1,38 au risque du sexe masculin.

Aspects cliniques

Motifs de consultation

La dyspnée 25 cas soit 11,62%, la dyspnée + la dysphonie 130 cas soit 60,47%, la dyspnée + la dysphonie + la dysphagie 60 cas soit 27,91% ont constitué les motifs de consultation les plus enrégistrés.

Topographie lésionnelle

Les dyspnées d’origine laryngée ont été les plus observées : 99 cas soit 46,04%. Elles ont été suivies par les dyspnées trachéales 60 cas soit 27,90% et les dyspnées laryngo-trachéales 56 cas soit 26,04%.

Stades des dyspnées

Sur les 215 enfants suivis pour les dyspnées laryngo-trachéales, 37 cas soit 17,2% ont été admis au stade I de la classification de Chevalier Jackson et Pineau, suivis de 76 cas soit 35,34% au stade II, 83 cas soit 38,60% étaient au stade III, et 19 cas soit 8,83% au stade IV.

Pathologies en cause

Les pathologies enrégistrées étaient : les tumeurs essentiellement composées de la papillomatose laryngée 85 cas soit 39,53%. Elles ont été suivies par la pathologie infectieuse : 65 cas soit 30,23% avec les laryngites 33 cas soit 15,34%, les abcès ré tropharyngés 18 cas soit 8,37%, les cellulites cervico-faciales 14 cas soit 6,51%. Les traumatismes ont constitué 62 cas soit 28,83% avec les corps étrangers laryngo-trachéaux 57 cas soit 26,51% et l’ingestion de soude caustique 05 cas soit 2,32%. Les malformations notamment l’angiome sous glottique : 3 cas soit 1,39% ont été enrégistrés.

Aspects thérapeutiques

Traitement d’urgence

Sur les 215 enfants reçus et suivis pour des dyspnées, 187 parmi eux soit 86,97% ont été admis en hospitalisation. En dehors de l’oxygénation, de l’aspiration des secrétions, l’urgence a surtout fait appel à la corticothérapie. Elle a été administrée par voie parentérale à raison de un à deux milligrammes voire quatre milligrammes par kilogramme de poids corporel par jour. Elle a été associée à une antibiothérapie de couverture. La trachéotomie a été indispensable dans 8 cas soit 3,72%. Il s’agissait des enfants admis au stade IV de dyspnée laryngée et non améliorés par le traitement médical bien conduit.

Traitement étiologique

Les abcès rétropharyngés 8,37% ont bénéficié d’une incision drainage avec antibiothérapie. Le traitement endoscopique de la série s’est résumé à l’épluchage des papillomes 39,53% (en moyenne 3 à 4 séances d’épluchage par enfant) et à l’extraction des corps étrangers laryngo-trachéaux. 26,51%. Les angiomes sous-glottiques ont été mis sous corticothérapie. Le tableau n°I renseigne sur les traitements reçus en fonction des étiologies.

Evolution

Elle a été fonction de la pathologie en cause et du type de traitement. Les infections, et les corps étrangers ont évolué vers la guérison. Au total, nous avons enregistré 199 cas soit 92,55% d’évolution favorable. Par contre 16 cas soit 7,45% ont été considérés comme des échecs thérapeutiques. Sur 85 cas de papillomatose laryngée, seuls 71 cas ont connu une évolution favorable ; il s’agissait d’enfants stabilisés ou améliorés. Le tableau n°II affiche les renseignements sur l’évolution en fonction des pathologies.

Discussions

Ils vont être axés sur deux points essentiels : les pathologies en cause dans ces dyspnées de l’enfant et leurs prises en charge thérapeutiques.

Au plan des pathologies en cause

Laryngites et abcès rétropharyngés

La fréquence et la gravité des laryngites s’expliquent par l’étroitesse et les conditions anatomiques particulières du larynx de l’enfant. La dyspnée laryngée de plus d’une heure est sévère chez l’enfant en raison du risque d’épuisement qui peut conduire à l’arrêt cardio-respiratoire. Par ailleurs, pendant les trois premières semaines de vie, le nouveau-né respire exclusivement par le nez du fait de son anatomie pharyngo-laryngée qui comporte un voile descendant jusqu’au niveau de l’épiglotte qui est d’ailleurs haut située. Ainsi une simple obstruction nasale peut-être responsable d’un tableau de détresse respiratoire impressionnant (1). Quant aux abcès rétropharyngés, leur survenue dans la petite enfance s’explique par le fait qu’à cette étape de la vie, les ganglions lymphatiques sont présents dans les espaces rétropharyngés. Après l’âge de 5 ans, ces ganglions s’atrophient et l’abcès devient alors moins fréquent (2).

Papillomatose laryngée

La papillomatose laryngée est une tumeur bénigne du larynx qui s’observe le plus souvent chez l’enfant. Sa localisation laryngée, son caractère obstructif, ses récidives tenaces, son extension souvent possible vers les voies respiratoires inférieures en font toute sa gravité. La papillomatose laryngée a une symptomatologie clinique bien -stéréotypée : une dysphonie première précoce trainante pouvant aboutir à l’aphonie puis une dyspnée laryngée surtout accentuée lors des efforts pouvant conduire à l’asphyxie. Et c’est dans ce tableau de détresse respiratoire que les enfants sont alors conduits à l’hôpital en ORL au CNHU de Cotonou. Dans la série d’étude, la papillomatose laryngée a représenté 39,53% de cas. Pour Tasca RA et coll. (3) à Liverpool au Royaume Uni en 2006 et Gallagher TQ (4) du département de l’ORL aux USA en 2008, la papillomatose est l’une des tumeurs bénignes du larynx les plus observées chez l’enfant.

Corps étrangers laryngo-trachéaux

L’ingestion de corps étrangers constitue des accidents fréquents chez les enfants de moins de 5 ans et représente un sujet d’affolement pour les parents. Les corps étrangers laryngo-trachéaux ont une symptomatologie purement respiratoire avec le syndrome de pénétration et le syndrome de séjour. Le syndrome de pénétration est un accès brutal de suffocation avec tirage. La dyspnée est entrecoupée de quintes de toux expulsives. Parfois le syndrome de pénétration peut passer inaperçu et il s’ensuit un syndrome de séjour. Il correspond à des signes respiratoires insolites dus à la présence du corps étranger dans l’arbre respiratoire avec une toux persistante rebelle tant que le corps étranger est en place. Dans la série d’étude, ces corps étrangers laryngo-trachéaux ont constitué 26,51% des cas. Selon Ouoba K et coll. (5) en 2002 à Ouagadougou au Burkina-Faso et Asif M. et coll. (6) à Ayub à Abbottabad en 2007, les corps étrangers des VADS et
particulièrement ceux à localisation laryngo-trachéale constituent les premières causes des urgences ORL pédiatriques avec dyspnée laryngée ou laryngo-trachéale aiguë.

Au plan thérapeutique

La thérapeutique a été fonction de l’étiologie. Les abcès rétropharyngés 8,37% ont bénéficié d’une incision drainage avec antibiothérapie. Le traitement des laryngites de la série 15,34% a reposé sur l’antibiothérapie avec des résultats satisfaisants. Les cas de papillomatose laryngée 39,53%, ont bénéficié d’épluchages des papillomes à la pince Lemariey avec une moyenne de 3 à 4 séances par enfant avec 6,5% d’échec thérapeutique(7-11). Ces papillomes laryngés peuvent être traités par le laser CO2 ou le laser YAG (12-16), ou l’injection intralésionnelle de Cidofovir (15). Le traitement de la papillomatose laryngée peut faire aussi appel à l’immunothérapie par auto-vaccin (17-19). Quant aux corps étrangers, leur traitement étiologique a consisté en leur extraction quel qu’en soit leur site avec une priorité par la voie endoscopique.

Conclusion

La fréquence des dyspnées laryngo-trachéales de l’enfant a été de 1,99% en ORL au CNHU de Cotonou où 48,38% des enfants avaient moins de 5 ans. Selon la topographie lésionnelle, les dyspnées d’origine laryngée ont été les plus observées : 46,04% ; suivies par les dyspnées trachéales 27,90%. Les pathologies responsables de ces dyspnées ont été : la papillomatose laryngée 39,53%, les corps étrangers laryngo-trachéaux 26,51%, les laryngites 15,34% et les abcès rétropharyngés 8,37%. Au plan thérapeutique, l’urgence a fait appel à la corticothérapie associée à une antibiothérapie de couverture. Le traitement étiologique a été spécifique à chaque pathologie et le résultat fonction de l’étiologie en cause.

Références

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