Multicentric investigation on the practice of postoperative analgesia in the hospitals of Abidjan (Republic of Côte d’Ivoire)

juillet 2012, par Brouh Y , Tétchi Y. , Pete Yaïch , Ouattara A. , Abhé Chiaké , Coulibaly KT , Yapi N

Introduction

La douleur post opératoire est restée longtemps mal traitée par les praticiens et c’est seulement dans les années 80 que va naître une prise de conscience des lacunes dans le traitement des douleurs postopératoires. Depuis 1994, on note une révolution dans la prise en charge de la douleur dans les pays développés avec la création de service de lutte contre la douleur [1]. Plusieurs techniques sont utilisées dans les pays occidentaux alors qu’en Afrique noire elle est encore à une étape primaire [2]. Le but de notre travail a été d’évaluer la pratique de l’analgésie post opératoire par les praticiens à Abidjan et de faire une revue de la littérature sur l’analgésie post opératoire.

Matériels et méthode

Il s’agit d’une étude transversale descriptive multicentrique par questionnaire individuel anonyme pendant trois mois (Octobre 2009- Décembre 2009). L’étude s’est déroulée dans huit centres de santé (CHU, hôpitaux généraux et cliniques privés). Le questionnaire a été adressé aux praticiens exerçant dans les services de chirurgie et d’anesthésie.
Ont été inclus dans notre étude, les anesthésistes, les chirurgiens et les infirmiers anesthésistes résidents ou vacataires de ces centres de santé. Les chirurgiens étaient composés de gynécologues et obstétriciens, de chirurgiens digestifs, de traumatologues, d’oto rhino laryngologistes, de chirurgiens pédiatres, d’urologues, de proctologues, de stomatologues, de neurochirurgiens, d’ophtalmologues et de chirurgien plasticien.
Ont été exclus tous ceux qui avaient des réponses discordantes.
Le recueil des données a été fait à partir d’une fiche d’enquête préétablie. Les paramètres étudiés portaient sur les caractéristiques professionnelles (qualification, expérience professionnelle, nombre moyen d’intervention par mois), les paramètres portant sur l’évaluation de la douleur post opératoire (DPO) (rythme d’évaluation, méthodes d’évaluation), les paramètres portant sur la pratique de l’analgésie post opératoire (rythme de pratique, les techniques utilisées, le moment de l’initiation de l’analgésie, durée de l’analgésie maximale, produits couramment utilisés) et les paramètres portant sur les difficultés de la pratique de l’analgésie post opératoire.
La saisie des données a été faite par le logiciel Epi data 2.0 et le traitement par le logiciel SPSS 6.0. Le test de KHI-DEUX et le KHI- DEUX corrigé de MENTEL HENSZEL ont été utilisés et une valeur de P ≤ 0,05 considérée comme significative. Les résultats ont été exprimés en proportion.

Résultats

Paramètres professionnels

Quatre-vingt-huit fiches ont été retenues. On notait 20 médecins anesthésistes (22,7 %), 58 chirurgiens (65,9 %) (14 gynécologues et obstétriciens, 10 chirurgiens digestifs, 9 traumatologues, 4 ORL, 4 chirurgiens pédiatres, 3 urologues, 3 stomatologues, 3 neurochirurgiens, 2 proctologues, 2 ophtalmologues, 3 autres chirurgiens et 1 chirurgien plastique), 10 infirmiers anesthésistes (11, 4 %). 83 % avaient une ancienneté professionnelle inférieure à 10 ans et 46,6 % inférieure à 5ans. 40,8 % pratiquaient moins de 50 interventions par mois et 31,7 % moins de 26 interventions.
Paramètres portant sur l’évaluation de la douleur post opératoire 43,2% évaluaient fréquemment la DPO (Tableau I), 36,3 % rarement et 17 % n’évaluaient jamais la DPO.

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Tableau I
Evaluation de la DPO et pratique de l’analgésie post opératoire en fonction de l’ancienneté

Les outils utilisés pour l’évaluation étaient l’interrogatoire (EVS) (54,3 %), l’observation du comportement (4,5 %) et l’EVA (1,1 %).
Paramètres portant sur la pratique de l’analgésie post opératoire
85,2 % pratiquaient de façon systématique l’analgésie post opératoire (Tableau I). 37,5 % pratiquaient l’analgésie monomodale (Tableau II).

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Tableau II

Plus de 62,5 % débutaient l’analgésie avant la fin de l’intervention chirurgicale et 39,8 % continuaient une analgésie maximale jusqu’à la 48h. L’association paracétamol et anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) a été la plus utilisée (59,1 %) (Tableau III).

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Tableau III
Médicaments prescrits en fonction du type de chirurgie

La morphine n’était utilisée que par 3, 4 % de praticiens et personne n’utilisait les techniques de l’analgésie locorégionale en post opératoire. La technique analgésique variait selon qu’il s’agissait d’une chirurgie ambulatoire ou d’une chirurgie programmée. L’analgésie monomodale était la plus appliquée quel que soit le type de chirurgie suivie de l’analgésie balancée et de l’analgésie multimodale (Tableau IV).

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Tableau IV

Parmi les raisons pouvant expliquer les difficultés de la pratique de l’analgésie post opératoire, on notait la non maitrise des morphiniques (55 %), l’absence de formation spécifique (53 %), le manque de moyens financiers des parents (28,3 %), la non disponibilité du matériel et l’insuffisance du personnel pour la surveillance (30 %).

Discussion

Paramètres portant sur l’évaluation de la douleur post opératoire.

Notre étude montre que les praticiens évaluaient peu la douleur post opératoire. La plupart du temps, il n’existait pas d’instruments de mesure de la douleur. L’interrogatoire était l’outil d’évaluation le plus utilisé (54,3 %). L’EVA, est l’outil de référence de l’évaluation de la douleur post opératoire selon la société française d’anesthésie réanimation (SFAR) [3], ce qui n’est pas souvent le cas dans les pays sous-développés. Alors que dans les études réalisées en Europe l’EVA vient en tête, en Afrique sub-saharienne elle est peu utilisée [2, 4]. Plusieurs raisons peuvent expliquer cet état de fait : la faible alphabétisation de nos populations, l’absence de formation des praticiens sur l’usage et l’interprétation des réglettes. Le choix préférentiel dans notre étude de l’échelle verbale simple par rapport à l’échelle verbale analogique réside en sa simplicité et à la facilité de sa traduction quelque soit le groupe ethnique du patient.
Les méthodes d’hétéro évaluation n’étaient pratiquement pas réalisées. La seule qui a été utilisée est le CHEOPS. Il s’agit d’une méthode d’évaluation de la douleur de l’enfant de moins de 6 ans basée sur le comportement. Dans les études de B. Hmamouchi et coll au Maroc, seuls 29% des enfants opérés avaient bénéficié de l’évaluation de la douleur [5]. En Europe, et plus précisément en France, l’enquête nationale française rapportait que 84% des services n’utilisaient pas d’échelles d’hétéro évaluation pour l’évaluation des douleurs de l’enfant de moins de 6 ans [6].
Les raisons évoquées concernant la sous-évaluation de la douleur étaient : la méconnaissance des outils d’évaluation, les difficultés d’interprétation des échelles comportementales, la faible satisfaction quant aux résultats des échelles, l’absence de surveillance de la douleur post opératoire par un anesthésiste réanimateur ou par les infirmiers une fois l’enfant admis en chambre d’hospitalisation et le déni de la douleur ou l’oubli rapide de la douleur chez l’enfant [ 7 ].

Paramètres portant sur la pratique de l’analgésie post opératoire.

85,2 % des praticiens pratiquaient de façon systématique l’analgésie post opératoire ce qui reflète la prise de conscience et l’importance de traiter la douleur post opératoire. Cependant, une bonne prise en charge de la douleur post opératoire suppose une évaluation dynamique de celle-ci ce qui n’est pas le cas dans notre enquête (43,2 % évaluaient fréquemment la DPO). Cela traduit une inadéquation entre la prescription de l’analgésie post opératoire et le ressenti du patient. Heather Buckley en 2000 à travers son étude « Nurses management of post operative pain » nous a permis de comprendre que les malades étaient le plus souvent insatisfaits de l’analgésie post opératoire à cause d’une mauvaise ou d’une absence de l’évaluation de la douleur post opératoire [8]. En 1994, Miaskowski et al rapportaient, dans une étude menée auprès de 72 opérés, que la douleur moyenne ressentie par ceux-ci était de l’ordre de 4,25 (échelle 0-10) et qu’ils avaient dû subir une douleur maximale moyenne de 7,56 [9]. Plus de 88 % des participants ont mentionné avoir souffert plus de 2 jours et 55 %, plus d’une semaine. Dans une autre étude, menée dans des populations hospitalisées adulte (n = 217) et pédiatrique (n = 31), des chiffres de douleur moyenne maximale de l’ordre de 6,62 pour les adultes (échelle 1-10) et de 4,33 pour les enfants (échelle 1-5) étaient rapportés [10].
En outre la majorité de nos praticiens débutaient l’analgésie post opératoire avant la fin de l’intervention, ce qui est conforme aux recommandations de la société française d’anesthésie réanimation [3]. La prise en charge de la douleur doit être précoce en tenant compte de la pharmacocinétique des molécules. Elle débute pendant la consultation pré anesthésique par la préparation du sujet et en fonction du type d’intervention et de la durée de celle-ci peut débuter avant, pendant ou en fin d’intervention [11].
Quel que soit le type d’intervention, on ne notait pas de différence significative aussi bien dans la prescription des antalgiques que dans la réalisation des techniques anesthésiques (Tableau IV). L’analgésie monomodale était la plus pratiquée et les produits qui étaient majoritairement utilisés étaient le paracétamol et les AINS. Le paracétamol utilisé seul à 13,6 % conserve l’avantage de sa faible toxicité par rapport aux AINS qui comportent de nombreuses contre-indications (insuffisance rénale, antécédents d’ulcères digestifs, anomalies de l’hémostase, etc.) [12,13]. Sa toxicité est faible et se limite au risque d’hépatites toxiques en cas d’ingestion massive en prise unique (100-150 mg/kg). Le paracétamol est donc une alternative possible aux AINS en cas de contre-indication à l’utilisation de ceux-ci même s’il faut s’attendre à une moindre efficacité. L’association de ces deux antalgiques pour l’analgésie post opératoire de chirurgies majeures a montré une efficacité supérieure à celle procurée par le paracétamol seul [14, 15, 16].
Des antalgiques proposés pour le traitement de la douleur post opératoire, la morphine était la moins utilisée, pourtant elle reste le produit de référence pour l’analgésie postopératoire chez l’adulte et chez
l’enfant [17 ,18]. Le traitement de la douleur postopératoire par les morphiniques n’induit pas de dépendance. Cependant, l’usage des morphiniques en post-opératoire nécessite une surveillance médicale particulière. D’autre part, les morphiniques seuls ne contrôlent pas complètement la douleur post-opératoire. Les morphiniques à forte dose ont des effets indésirables qui altèrent fortement le confort des opérés, notamment les nausées et vomissements post-opératoires.
La crainte de son utilisation est aussi retrouvée dans la plupart des enquêtes réalisées sur le traitement de la douleur. Dans l’enquête réalisée en France sur l’analgésie post opératoire, 30% des médecins déclaraient n’avoir jamais prescrit de morphine et seuls 21% déclaraient utiliser régulièrement la morphine et les autres agonistes purs en première intention mais à dose faible, vraisemblablement insuffisants [6]. B. Hmamouchi quant à lui retrouvait que la morphine n’était utilisée qu’à 1,5% dans la douleur post opératoire de l’enfant au CHU Rochd (Maroc). Contrairement aux pays francophones, les anglo-saxons utilisent la morphine de façon courante [5]. Les explications qui découlent de cette réticence à l’administration de la morphine retrouvent leurs fondements dans son histoire. Pendant longtemps, la morphine a été utilisée seulement en fin de vie et au stade terminal de cancer. Administrer donc de la morphine à un sujet laisse penser que celui-ci souffre d’une grave pathologie et fait craindre pour beaucoup le risque de dépendance ultérieure. Outre la dépression respiratoire, les praticiens évoquaient aussi les autres effets indésirables de la morphine (la somnolence, les troubles digestifs, le prurit). Les effets indésirables associés à l’insuffisance de la surveillance post opératoire sont surtout les principales causes du refus de prescription de la morphine par les praticiens. Cette crainte partagée par plusieurs auteurs semble justifiée [17]. Dans notre contexte, les difficultés d’acquisition de la naloxone, l’absence de pompe pour l’administration auto-contrôlée de la morphine et les difficultés de la surveillance post opératoire clinique et par monotoring hors des services de réanimation sont autant d’arguments qui expliqueraient la prudence pour l’utilisation de la morphine.
Les antalgiques de palier I et les AINS, molécules couramment utilisées en pratique clinique pour l’analgésie postopératoire, peuvent être utilisés seuls ou en association à la morphine. L’objectif de leur association aux morphiniques serait de renforcer l’analgésie et de réduire les quantités morphiniques administrées en vue de limiter le risque d’effets indésirables. Une méta-analyse récente comportant 22 études randomisées en double aveugle et incluant 2 127 patients traités par la morphine auto-administrée par voie
intraveineuse, en association ou non avec les AINS [17], a mis en évidence une réduction significative de l’incidence des nausées et vomissements post-opératoires (Odds ratio = 0,78 [IC 95 % : 0,64-0,96]) et de la sédation (Odds ratio = 0,63 [IC 95 % : 0,41-0,96]) du fait de l’utilisation des AINS [19].
Une analgésie postopératoire optimale ne peut pas être obtenue par monothérapie sans exposer le patient à des effets secondaires majeurs [20]. C’est pourquoi, Kehlet a proposé le concept d’analgésie multimodale qui est une combinaison d’analgésiques et/ou de techniques pour traiter la douleur postopératoire. Administrés à doses réduites (par rapport à une monothérapie), ces composants, grâce à leurs effets synergiques, produisent une analgésie de bonne qualité tout en réduisant l’incidence des effets secondaires.
Dans divers études, différents AINS ont été associés au traitement analgésique de base et dans tous les cas, l’analgésie obtenue était de meilleure qualité avec une épargne morphinique de 30 à 70 % selon les études [21,22].
Les techniques d’anesthésie locale et locorégionale à visée analgésique post opératoire étaient peu pratiquées dans notre étude, pourtant sa pratique ne cesse de s’accroitre dans les pays développées et représente aujourd’hui, la première indication en cas de chirurgies lourdes et douloureuses [23, 24,25].
L’association des anesthésiques locaux et des morphiniques a un effet synergique qui améliore la qualité de l’analgésie et permet de réduire la dose de chaque produit. De nombreuses publications ont montré l’efficacité de telles associations avec des scores de douleur au repos inférieurs à 20 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) pour la majorité des patients et une meilleure analgésie à la mobilisation que celle obtenue avec les autres techniques [26,27]. Les avantages de cette association sont une réduction des effets secondaires liés aux anesthésiques locaux (bloc moteur, hypotension artérielle, tachyphylaxie).
La rachianalgésie est la technique locorégionale couramment utilisée dans nos hôpitaux [28, 29,30]. L’adjonction de la morphine à un anesthésique local en intrathécale procure une analgésie post opératoire pouvant aller jusqu’à la 48 è heure. Les autres techniques locorégionales telles que la péridurale avec maintien du cathéter pour les réinjections d’analgésiques locaux n’étaient pas réalisés par les praticiens interrogés.

Conclusion

La plupart des praticiens avaient conscience de la douleur post opératoire mais les paramètres permettant de pouvoir la prendre en charge de façon efficiente ne suivaient pas. Elle était rarement évaluée et les protocoles variaient peu quel que soit le type de chirurgie. La morphine, antalgique de référence dans la prise en charge de la douleur était faiblement utilisée et les techniques locorégionales utilisées aujourd’hui en première ligne dans les chirurgies lourdes et/ou douloureuses n’étaient pas pratiquées. Les principales raisons évoquées quant aux difficultés dans la prise en charge de la douleur post opératoire étaient essentiellement l’absence de formation spécifique, la rareté du matériel d’analgésie locorégionale et sa non utilisation, la non maitrise de la morphine et les difficultés de surveillance post opératoire.

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