Envenomation by snake bite in the region of Bouaké, Ivory Coast

janvier 2013, par Kouamé K Edmond , N’guessan LM , Pete Yaïch , Koffi N. , Yapo YP , Irié-bi G , Degre JC, , Ogondo B , Brouh Y

Introduction

En Afrique subsaharienne, les envenimations par morsure de serpent constituent une urgence médicale fréquente quoique très fortement sous-évaluée [1, 2]. Deux syndromes sont à distinguer en cas d’envenimation ophidienne, un syndrome cobraïque marqué par une paralysie respiratoire évoquant une envenimation par élapidé et un syndrome vipérin qui associe un syndrome hémorragique et un syndrome inflammatoire traduisant une envenimation par vipéridé. Les cas graves d’envenimation relèvent uniquement des services de réanimation et le traitement efficace reste l’administration de l’antivenin associé à un traitement symptomatique (assistance ventilatoire, produits sanguins…) [3,4]. Malheureusement, le sérum antivenimeux n’est souvent pas disponible dans notre région et son coût demeure un frein à son utilisation. En 1980, Chippaux estimait l’incidence des morsures de serpent à 10 pour 100000 habitants à Abidjan, entre 130 et 190 pour 100 000 habitants en savane et entre 180 et 400 pour 100 000 habitants en forêt [5]. Depuis lors très peu de travaux ont été effectués par les services de réanimation prenant en charge au quotidien la quasi-totalité des envenimations en dehors de quelques cas cliniques rapportés [5-7]. Nous avons voulu au cours de ce travail décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients admis en réanimation au CHU de Bouaké pour morsure de serpent.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective à visée descriptive sur un an allant du 01 janvier au 31 décembre 2012 sur les envenimations par morsures de serpent. Elle a eu pour cadre le service réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bouaké, seul CHU à l’intérieur du pays avec un rayon de couverture de 250 km2. Etaient incluses dans l’étude toute personne de tout âge, des deux sexes présentant une morsure de serpent. Les données ont été recueillies à partir d’un interrogatoire au lit du malade et consignées sur une fiche d’enquête. Les paramètres étudiés étaient d’ordre épidémiologique (l’âge, le sexe, la profession, l’heure et lieu de l’accident), clinique (le délai d’admission, le siège de la morsure et la symptomatologie), paraclinique (le bilan d’hémostase, la numération formule sanguine, le bilan rénal et hépatique), thérapeutique (les traitements symptomatique et spécifique) et évolutif (le délai d’hospitalisation, la survenue de complication, le devenir des patients). Les résultats ont été exprimés en moyenne assorti de leur indice de dispersion pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives.

Résultats

Durant la période d’étude, 55 patients sur 1001 ont été admis pour morsure de serpent soit une prévalence de 5,5%. On notait 35 hommes (63,64%) et 20 femmes (36,36%). Le sex ratio était de 1,75. L’âge moyen était de 26,44 ± 16,24 ans avec des extrêmes de 1 et 90 ans. La plus forte prévalence se situait entre 20 et 29 ans (41,82%). Les morsures étaient plus fréquentes pendant les périodes pluvieuses de l’année (juillet à novembre) et ce au cours des activités champêtres. Les envenimations avaient lieu en milieu urbain dans 61,8 % des cas et les cultivateurs en milieu rurale étaient concernés que dans 38,2% des cas. Les accidents se produisaient majoritairement en fin d’après-midi (18,18%) et en soirée (49,1%). L’animal n’a été identifié que trois fois comme étant une vipère. La majorité des patients ont consulté avant la 6ème heure et le délai moyen d’admission était de 10,40 ± 17,4 heures avec des extrêmes de 1 et 72 heures. Dans 90% des cas la morsure siégeait au membre inférieur et au pied dans 60% des cas. Les traces de crochets ont été retrouvées chez la moitié des patients. Un tiers des patients victimes de morsure ne présentaient aucun signe d’envenimation (grade 0) (32,73%). Les signes d’envenimation étaient représentés par le grade 1 (36,36%), le grade 2 (18,18%) et le grade 3 (12,73%). Les envenimations les plus graves (grade 2 et 3) avaient lieu au cours des activités champêtres et étaient représenté es par le syndrome vipérin (25,45%) et le syndrome cobraïque (fasciculations et une détresse respiratoire avec paralysie respiratoire) (5,45%). L’oedème était le signe du syndrome vipérin le plus rencontré (11 cas) (figure 1 A et 1 B) tandis que l’hémorragie diffuse était présente que 3 fois.

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Aucune anomalie biologique n’a été enregistrée. La formation d’un caillot normal et stable en moins de 15 minutes était obtenue sur les tests de coagulation sur tube sec au lit chez les 3 patients qui présentaient un saignement en nappe au point de morsure. Le traitement avant l’admission associait les scarifications (40%), les décoctions en breuvage (36,36%), l’application de topique traditionnel sur la plaie (34,54%), la pose de garrot (32,73%) et de pierre noire (23,63%). Le traitement en réanimation comportait une désinfection du membre mordu associée à un pansement alcoolisé (85,45%), un traitement antalgique par paracétamol (89,09%) et anti inflammatoire non stéroïdien (10,91%), une antibioprophylaxie à base d’Amoxicilline-Acide clavulanique (92,73%). Les patients non à jour de leur vaccination anti tétanique recevaient une dose de sérum anti tétanique. Trois patients qui présentaient une détresse respiratoire après une envenimation par serpent à venin neurotrope ont bénéficié d’une ventilation mécanique (figure 2). Aucun antivenin n’a été administré. La durée moyenne d’hospitalisation était de 1,54 ± 1,36 jours avec des extrêmes de 1 et 7 jours. Trois patients sont sortis contre avis médical. Le décès est survenu chez deux patients victimes d’envenimation par élapidés ayant bénéficié d’une ventilation mécanique. Un patient décédé avait présenté une pneumopathie d’inhalation

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Discussion :

Les morsures de serpent sont plus fréquentes au cours des périodes les plus humides de l’année. La variation saisonnière traduit son étroite implication sur les comportements humains (activités agricoles) et ophidiens (accouplements et pontes ou mises-bas) [5,8-10]. Une majorité des morsures se produisent en fin d’après- midi et en soirée [5,11]. Les morsures sont de véritables accidents de travail du milieu agricole (débroussaillage, labour, récolte…). Les techniques agricoles encore rudimentaires favorisent le contact homme/serpent et pourraient expliquer la fréquence des morsures chez les cultivateurs [12, 13]. Les envenimations graves touchant ces derniers qui travaillent sans moyens de protection et également ceux qui fouillent dans les terriers à la recherche de proie pour la consommation [14,15]. Les circonstances des morsures expliquent la fréquence élevée de leur siège aux membres inférieurs. Cette localisation permet d’envisager des mesures de prévention axées sur le port des bottes au cours des activités champêtres. Les délais d’admission sont relativement longs car les morsures surviennent au niveau des champs qui sont éloignés des centres de santé et du CHU. Aussi, les patients entreprennent d’autres traitements traditionnels (pierre noire, scarification, décoction en breuvage…) avant l’hospitalisation [10,14]. Les morsures par élapidés comme les mambas du genre Dendroaspis sont rares mais rapidement mortelles par atteinte respiratoire si une assistance respiratoire n’est pas rapidement instaurée [3,16-18]. Ceci pourrait expliquer le décès des deux patients victimes d’envenimation par élapidés où l’assistance respiratoire a été retardée. Un tiers des morsures n’était suivi d’aucune envenimation (grade 0). Il s’agissait de morsures sèches (asymptomatiques) causées par les serpents non venimeux ou venimeux qui n’injectent pas de venin lors de la morsure [1]. Les envenimations les plus graves ont lieu en milieu rural et sont pour la plus part le fait d’une morsure de vipère qui entraine un syndrome oedémateux, une nécrose et dans certains cas, un syndrome hémorragique [5,19]. Le syndrome vipérin observé dans la présente étude s’est traduite majoritairement par un oedème local ou locorégional et rarement par un syndrome hémorragique [20]. En effet dans la région des savanes en Côte d’Ivoire sont présents les vipères du genre Echis dont la morsure entraine un syndrome hémorragique (CIVD) les minutes suivantes [17]. Certaines espèces sont à l’origine de syndrome oedèmato-nécrotique avec gangrène occasionnant des amputations. Dans la présente étude, le syndrome vipérin observé a été moins sévère : seulement trois cas de syndrome hémorragique sans gravité, absence de gangrène et de nécrose. Probablement les cas les plus graves meurent au cours du transport ou même chez les tradipraticiens et n’arrivent pas à l’hôpital. Ces cas ne sont donc pas comptabilisés [10,21]. Le traitement administré sur les lieux de morsure avant l’admission au CHU ne diffère pas de ceux rapporté par la littérature quelques soit le lieu de l’accident (envenimation) en Afrique [10,14]. Ces traitements retardent la prise en charge et mettent en jeu le pronostic fonctionnel du membre mordu ainsi que le pronostic vital du patient. Le meilleur traitement est l’antivenin qui n’est pas toujours disponible au niveau les centres de santé ruraux, au CHU et même au niveau des pharmacies privées de la ville de Bouaké. Parmi les antivenins disponibles en Côte d’Ivoire, le FAV Afrique® de Sanofi Pasteur a une efficacité qui n’est plus à démontrer [22]. Il doit être administré sans délai et par voie intraveineuse lente. Il demeure efficace même plusieurs jours après l’envenimation [22]. Son coût élevé (160 euros la dose) pour les populations rurales dont le revenu mensuel est faible est un frein à son utilisation. Le traitement symptomatique qui est plus aisé, est d’une grande importance et permet souvent d’éviter des complications graves (infection, tétanos…) [10, 23].

Conclusion :

Les morsures de serpents sont le plus souvent le fait d’accident de travail agricole. Les envenimations vipérines sont les plus fréquentes. Les élapidés sont rarement incriminés mais leurs morsures sont graves et mortelles par la défaillance respiratoire qu’ils entrainent si une assistance respiratoire n’est pas rapidement instaurée. L’antivenin qui permet d’éviter les complications n’est pas toujours disponible. Le traitement reste le plus souvent symptomatique malgré l’existence d’un traitement spécifique efficace. L’amélioration de la prise en charge des envenimations par morsures de serpent passe par l’équipement des centres de santé urbains et ruraux en antivénin efficace accessible aux populations exposées. Il ne faudrait toutefois pas omettre les mesures préventives qui réduisent ces accidents.

Références

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