Quality assessment of urinary catheterization in the visceral emergencies unit at the yalgado ouédraogo university hospital of Ouagadougou

avril 2012, par Sanou J , Bonkoungou P.Z. , Traoré SS , Sanon BG , Kan DC , Zango B , Zoungra J

Introduction

Le sondage vésical est défini comme l’introduction d’une sonde stérile dans la vessie par l’urètre. C’est un acte courant en anesthésie-réanimation et en secteur de soins intensifs où la diurèse constitue l’un des éléments du monitorage. Il représente le premier facteur de risque de l’infection urinaire nosocomiale (IUN) [1 – 5]. L’audit médical est une méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec pour objectif de les améliorer. Il correspond à ce que l’on désigne sous le terme d’ « audit clinique », incluant à la fois les soins médicaux et les soins infirmiers [6]. Aucun audit de pratique du sondage vésical n’avait encore été réalisé au Burkina Faso. Notre objectif était de mesurer les écarts entre les recommandations validées et la pratique dans les unités de soins, pour la maîtrise du risque infectieux lié au sondage vésical à demeure.

Patients et méthodes

Type et durée de l’étude

Il s’est agi d’une étude d’évaluation des pratiques professionnelles appliquée au sondage vésical, conduite par étapes, du 1er avril au 31 août 2010. Ainsi, dans le but de sélectionner les critères garantissant la qualité du sondage vésical, un référentiel a été élaboré en avril 2010 de manière consensuelle par une équipe de recherche composée d’un urologue, d’un hygiéniste et d’un anesthésiste-réanimateur. Ce référentiel a été construit sur la base de documents faisant autorité en la matière [1, 3, 6] et en tenant compte autant que possible des réalités locales. L’élaboration du référentiel s’est conformée aux différentes étapes de la procédure du sondage vésical à demeure. L’ensemble du personnel paramédical de l’Unité des Urgences Viscérales (UUV) a été formé ou recyclé dans le mois de mai 2010. La phase de collecte et de traitement des données s’est déroulée du 1er au 31 août 2010.

Cadre de l’étude

L’UUV fait partie du service de Chirurgie Générale et Digestive. Elle comprend 2 sous-unités :
- le bloc opératoire avec 2 salles
- le « triage » qui accueille les malades entrants et les post-opérés immédiats.
Elle a une capacité de 12 lits dont 10 lits dans 1 grande salle d’observation et 1 lit dans chacune des 2 chambres individuelles de première catégorie.

Le personnel paramédical compte 42 infirmiers. L’unité fonctionne à flux continu avec en permanence 1 chirurgien d’astreinte, 2 médecins en spécialisation en chirurgie et 6 infirmiers.

Critères d’inclusion

Tout le personnel infirmier de l’UUV a été inclus dans l’étude, de même que tous les actes de sondages et les dossiers de soins des patients sondés.

Critères d’exclusion

Les agents de santé de l’UUV que nous n’avons pas observés lors de la pose de sonde urinaire à demeure durant la période de l’étude ainsi que les dossiers des patients n’ayant pas fait l’objet d’insertion de sonde vésicale ont été exclus de l’étude.

Grille d’évaluation.

Le référentiel, une fois rédigé, a permis le choix de critères permettant d’évaluer la réalisation et la conformité de chaque geste de cette procédure de soins. Au total 23 critères ont été retenus. Ces critères ont été logiquement regroupés en huit normes correspondant aux principales étapes du sondage vésical. Ces normes ont été présentées de la manière suivante :

Norme 1. Préalables au sondage vésical

Ils comportaient les critères numérotés de C1 à C3, correspondant respectivement à la prescription médicale écrite du sondage vésical (C1), à la présence d’un aide (C2) et à la disponibilité du matériel spécifique au sondage (C3).

Norme 2. Préparation du matériel

Ce regroupement concernait les critères C4 à C6 qui sont le nettoyage et la désinfection du plan de travail (C4), l’utilisation du sondage vésical en système clos (C5) et la stérilité de tout le matériel (C6).

Norme 3. Toilette urogénitale du patient

Cette étape de la procédure a été évaluée par les critères suivants : le lavage simple des mains de l’opérateur (C7), le port de gants non stériles à usage unique (C8), la toilette urogénitale du patient avec savonnage, rinçage et séchage de la région urogénitale (C9), et enfin le retrait des gants non stériles à usage unique (C10).

Norme 4. Antisepsie du méat urinaire

Les critères considérés ici ont été le port d’une deuxième paire de gants non stériles à usage unique (C11), l’antisepsie large du méat urinaire en utilisant 1 compresse imbibée d’antiseptique par zone (C12), puis le retrait des gants non stériles à usage unique (C13).

Norme 5. Pose de la sonde vésicale

A ce niveau les critères de qualité se rapportaient au lavage antiseptique des mains (C14), au port de gants stériles (C15), à la lubrification aseptique de la sonde par du gel stérile (C16), par la pose de la sonde sans faute d’asepsie (C17) et le gonflage du ballonnet de la sonde avec de l’eau stérile (C18).

Norme 6. Fixation du système de drainage

Les critères à observer ont été la fixation de la sonde sur le patient (C19), l’absence de contact de la poche collectrice avec le sol (C20) et sa suspension en position déclive (C21).

Norme 7. Absence de survenue d’urétrorragie

Elle a constitué le critère C22.

Norme 8. Traçabilité de la pose

La traçabilité a représenté aussi un critère de bonne pratique professionnelle (C23).
Une grille d’évaluation a été élaborée à partir des critères ainsi définis. Cette grille a été testée et validée avant l’étude. La conformité à une norme signifiait que tous les critères composant cette norme étaient remplis. Un mois avant le début de l’étude, le référentiel a été présenté à l’équipe infirmière de l’UUV.

Variables étudiées

Les variables étudiées concernaient tous les critères de la grille d’évaluation.

Recueil et traitement des données

La collecte des données a consisté en un remplissage d’une fiche de collecte qui nécessitait une observation directe à l’insu de l’agent de santé posant une sonde urinaire, suivie de son entrevue et de l’examen du dossier d’hospitalisation du patient sondé. Cinq stagiaires internés en médecine, préalablement formés et n’appartenant pas à l’équipe de soins de l’UUV, se sont relayés pour collecter les données.

Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel EPI – INFO version 3.3.2.

Tous les critères retenus correspondant à des normes règlementaires de qualité, la valeur attendue pour chacun d’eux était de 100%.

Le test de Chi 2 a été utilisé pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 0,05.

Résultats

Nombre d’opérateurs et de procédures de sondage vésical

Du 1er au 31 août 2010, nous a observé la pratique du sondage vésical de 27 infirmiers de l’UUV pour un total de 44 poses de sondes vésicales.

Inventaire de l’existant dans l’UUV

Il a relevé que :
- les unités n’étaient pas dotées en gants stériles ;
- la dotation en savon (forme solide ou liquide) était irrégulière ; il n’y avait aucune dotation en savon antiseptique ;
- les champs stériles n’étaient pas disponibles ;
- les sondes vésicales et les sachets collecteurs étaient achetés en pharmacie ;
- seuls 2 lavabos étaient fonctionnels dans l’UUV dont l’un se trouvait à l’accueil et l’autre dans une des 2 chambres individuelles de première catégorie ; il s’agissait de points d’eau munis de mannette sans distributeur de papier pour essuyer les mains et le savon n’y était souvent pas disponible ;
- il n’existait pas de protocole de soins concernant le sondage vésical ;
- le nettoyage des locaux était confié à un service privé et ne correspondait pas aux normes de nettoyage applicables dans une structure de soins.

Taux de conformité pour les différents critères.

Les taux de conformité recueillis lors de nos observations pour chaque critère ont été présentés dans les tableaux I A, I B et I C.

Tableau I A
Tableau I B.
Tableau I C

Discussions

Limites de l’étude

Tous les cas de pose de sonde urinaire n’ont pas pu être pris en compte. En effet, certains ont été effectués durant une brève absence de l’observateur. En outre, la connaissance préalable des différents acteurs favorise les interactions entre auditeurs et audités. Cette situation pourrait rendre compte d’une surestimation de la qualité des pratiques.

Type professionnel des opérateurs

Tous les 27 infirmiers évalués lors des 44 poses de sondes vésicales sont des IDE ou équivalents, comme dans plusieurs systèmes de santé. Cela pourrait être associé à une meilleure qualité de la pose de sonde vésicale, car selon le groupe REANIS [1], ce type d’infirmiers est bien sensibilisé à la prévention des infections. Mais cela ne semble pas être le cas dans notre étude, au vu des résultats enregistrés.

Inventaire de l’existant

De nombreuses insuffisances constatées dans l’UUV ne permettent pas de réunir les conditions préalables à la pose d’une sonde vésicale à demeure selon le système clos conformément aux recommandations. Ces insuffisances tiennent de facteurs structurels et de facteurs organisationnels.

Facteurs structurels

Il s’agit essentiellement de l’insuffisance, voire l’absence de dotation de matériel et consommables nécessaires aux soins (savon, kits complets de sondage urinaire en système clos, gants), de l’insuffisance des ressources humaines, de l’inadaptation des locaux et des équipements (absence de lavabos fonctionnels et aux normes). Pour ces facteurs, il faut une intervention des responsables sanitaires.

Facteurs organisationnels

Ce sont les facteurs relatifs à l’organisation des soins (protocoles, traçabilité) et la pratique (gestes réalisés par les infirmiers). Pour ces facteurs, l’amélioration est plus facile à obtenir par la sensibilisation et la formation permanentes. Et l’on débouche ainsi sur la répétition de l’audit des pratiques professionnelles.

Taux de conformité des critères d’évaluation

Les résultats globaux nous ont permis d’identifier les principales forces et faiblesses dans la pratique du sondage vésical.

Points forts de la pratique

Les points forts sont les critères pour lesquels la valeur cible fixée est atteinte mais qu’il faudrait renfoncer puis généraliser, et ceux dont le score se rapproche de la valeur cible exigée, qu’on peut rapidement parfaire.
-  Port d’une paire de gants non stériles à usage unique pour effectuer la toilette urogénitale (C8)
Ce critère a connu un taux de réalisation de 100%. C’est le seul qui a atteint la valeur cible fixée. Ce taux est supérieur à celui de 87,4% de la GRASLIN [7]. Mais le taux inférieur de cette étude ne signifierait pas un déficit de qualité de la pratique car des agents auraient utilisé des gants stériles en lieu et place des gants non stériles à usage unique. L’observance élevée chez nos agents pourrait
s’expliquer par la crainte de ces derniers de contracter une infection au cours de l’administration des soins et par l’accessibilité plus facile aux gants non stériles à usage unique.
- Absence de survenue d’urétrorragie (C21)
La survenue d’une urétrorragie témoigne du caractère traumatique de la pose de sonde. Son absence a été observée dans 97,7% des cas. Dans l’unique cas d’insertion de sonde vésicale ayant donné lieu à la survenue d’une urétrorragie, la lubrification de la sonde n’a pas été respectée. Cela pourrait avoir entraîné la survenue de cet incident. La non prescription et/ou la non disponibilité du lubrifiant serait à l’origine du non-respect de l’étape importante de la lubrification de la sonde.
- Absence de contact de la poche collectrice avec le sol (C20)
Les agents de santé ont évité le contact entre le sac collecteur d’urines et le sol dans 90,9% des cas. Ce taux est comparable celui de 89% retrouvé par la GRASLIN [7]. Notre taux de 90,9% mérite d’être relativisé car dans certains cas les agents auraient déposé le sac collecteur sur le lit du patient, ce qui ne respecte pas la prévention des IUN. L’observance de ce critère doit se généraliser afin d’éviter la contamination des urines par les germes telluriques.
- Utilisation du système clos (C5)
La connexion de la sonde au sac collecteur d’urines avant l’insertion de la sonde a été observée dans 81,8% des cas. Il s’agit d’une séquence capitale dans la prévention des infections nosocomiales. Ce résultat est proche de celui de 93,3% relevé par la GRASLIN à Nantes [7]. Mais l’observance un peu plus élevée de ce critère noté par la GRASLIN pourrait s’expliquer par l’usage dans son évaluation de la méthode de l’auto-questionnaire moins objective que celle de l’observation directe que nous avons employée et par la disponibilité de sondes pré-scellées dans son contexte à la différence du nôtre.

Points faibles de la pratique ou écarts

Si les défaillances ont concerné toutes les séquences du sondage vésical à l’exception du port d’une paire de gants non stériles à usage unique pour effectuer la toilette urogénitale (C8), les écarts particulièrement importants (taux de conformité ≤ 30%) justifient une attention particulière.
- Prescription médicale écrite (C1)
Le sondage vésical a été effectué avec une prescription médicale écrite (C1) dans seulement 27,2% des cas. La prescription médicale permet à priori de présumer de la pertinence de l’indication et de l’absence de contre-indication du sondage vésical. Lorsqu’elle manque, le sondage vésical peut devenir abusif et exposer inutilement le patient au risque de contracter une IUN. Le déficit de ce critère tiendrait en partie à des raisons organisationnelles. En effet, les soins sont en général administrés au patient avant leur consignation dans le dossier de soins. Cela conduit à des omissions possibles de soins.
Ce déficit s’expliquerait aussi par le manque de dossier de soins adapté pour consigner la prescription du soin au moment où il est décidé.
-  Disponibilité de l’ensemble du matériel (C3)
L’ensemble du matériel nécessaire au sondage n’était disponible dans aucun cas (0% de conformité). Les gants stériles, le savon, les champs stériles, des points d’eau convenables et les bassins n’étaient pas toujours disponibles. Cela pourrait rendre compte de la rupture des procédures d’asepsie lors de certaines poses de sonde avec pour corollaire l’exposition des patient au risque infectieux.
- Stérilité de tout le matériel de sondage (C6)
Ce critère a enregistré un taux de conformité de 17,6% qui contraste avec celui de 100% recueilli par Gindre [8] et par Larroumes [9] en 2008 dans un établissement de santé privé en France.
L’écart important dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité des sachets collecteurs utilisés ont été délivrés sans emballage par des officines, ce qui ne garantit pas leur stérilité, pourtant essentielle à la prévention des IUN.
La commande par l’hôpital du matériel adéquat (stérile) permettrait de résoudre ce problème.
- Retrait des gants non stériles à usage unique après la toilette uro-génitale (C10)
Il a été conforme dans 25% des sondages, de même que le port d’une 2e paire de gants non stériles à usage unique pour l’antisepsie du méat urinaire (C11). Un taux de 100% a été relevé par le Laboratoire de la Qualité des Soins (LQS) de l’Université de Constantine [10] pour ces 2 critères. Dans notre étude, l’écart aurait une cause professionnelle. Certains agents ne seraient pas assez sensibles à la prévention des infections urinaires nosocomiales qui nécessite le retrait de la paire de gants ayant servi à la toilette suivi du port d’une 2e paire de gants non stériles pour effectuer l’antisepsie du méat urétral. La pauvreté des patients expliquerait aussi l’abstention des agents à prescrire les gants et par conséquent à observer un retrait suivi du port de la 2e paire de gants non stériles à usage unique. Dans 1 cas, nous avons relevé le port de la 2e paire de gants sur des gants déjà sales et dans 1 autre cas le port simultané des 2 paires de gants, puis 1 retrait de la paire superficielle au cours de l’acte de sondage vésical. Tout ceci participerait d’une connaissance insuffisante de la prévention des infections.
- Retrait de la deuxième paire de gants non stériles après l’antisepsie du méat urétral (C13)
Dans 22,7% des cas ce critère a été rempli. Ce résultat bien que supérieur à celui de 10% retrouvé par le Laboratoire de la Qualité des Soins (Constantine) [10] dans son audit reste déficitaire. L’écart pourrait s’expliquer par la difficulté pour des raisons financières d’obtenir plusieurs paires de gants pour un même sondage. En outre, certains praticiens ne voient pas la nécessité de changer de gants pour la suite de l’acte. Ceci réduit l’asepsie de l’acte du sondage urinaire.
- Lavage antiseptique des mains de l’opérateur avant la pose de la sonde (C14)
Ce critère a enregistré un taux de conformité nul. Le déficit de ce critère tiendrait à des raisons institutionnelles. En effet, les unités n’étaient pas dotées en savon antiseptique et les lavabos n’étaient pas appropriés au lavage antiseptique des mains. De plus ces lavabos étaient éloignés du lieu du soin.
- Port de gants stériles avant l’insertion de la sonde (C15)
Il a été observé dans 20,4% des cas. Ce résultat est supérieur à celui de 10% retrouvé par le LQS [10] mais inférieur à celui de 100% de Larroumes [9]. L’insuffisance de l’observance de ce critère, pourtant capital à la prévention des IUN, tiendrait en partie à l’absence de dotation des unités de soins en gants stériles. Par ailleurs, les professionnels manquent de les prescrire en raison du poids des habitudes et de la pauvreté des patients.
- Lubrification aseptique de la sonde avec du gel stérile (C16)
Dans 11,4% des cas, l’on a procédé à une lubrification aseptique de la sonde avec du gel stérile. Le respect de ce critère est très important car il permet de prévenir les traumatismes de l’urètre pendant l’insertion de la sonde urinaire. Le déficit pour ce critère s’expliquerait par des divergences dans la pratique telle l’utilisation non validée de polyvidone iodée ou d’autres savons comme moyen de lubrification de la sonde voire l’absence de lubrification.
- Pose de la sonde sans faute d’asepsie (C17)
La sonde a été posée sans faute d’asepsie dans 9 % des cas. Le déficit serait également imputable au manque de formation continue des agents et à la difficulté qu’éprouveraient certains à changer de comportement.
Une mauvaise organisation du travail expliquerait aussi cette rupture de l’asepsie. En effet, à cause de la surcharge de travail et de l’insuffisance quantitative du personnel, 54,6% des sondes ont été posées sans assistance, majorant ainsi le risque de rupture de l’asepsie.
- Gonflage du ballonnet (C18)
Le gonflage du ballonnet a été conforme dans 9 % des cas. Ce taux est largement inférieur à celui de 85,1% de la GRASLIN. La majorité (50%) des ballonnets a été gonflée de manière non règlementaire avec du sérum salé dans notre audit tandis que pour la GRASLIN, ce taux se chiffrait à 14,9% [7]. D’autres moyens non règlementaires ont été utilisés pour gonfler le ballonnet tel le sérum glucosé, le ringer lactate, l’eau de robinet et l’air. Ces écarts seraient dus d’une part à l’absence de dotation des unités de soins en eau stérile et d’autre part, à l’absence d’eau stérile dans les kits de sondage vésical vendus à l’hôpital.
-  Fixation de la sonde (C19)
La sonde n’a été fixée sur le patient (C19) que dans 20,4% de nos observations. Cette fixation est pourtant capitale pour éviter des traumatismes de l’urètre provoqués par de potentielles tractions de la sonde. Ce taux est supérieur à celui noté par Larroumes [9] et inférieur aux 68% de conformité de Gindre [8]. Le non-respect de la fixation de la sonde sur le patient dans l’étude de Larroumes pourrait s’expliquer par le fait que cette étude s’est déroulée au bloc opératoire dans un contexte d’urgence et sur des patients couverts par les champs opératoires. Par ailleurs, dans notre contexte en raison de la charge de travail, la sonde n’est très souvent pas fixée sur le patient.
- Traçabilité de la pose de la sonde (C23)
Elle était effective dans 27,2% des cas. La consignation de la pose de la sonde sur le dossier de soins constitue un outil pour réévaluer l’indication du sondage vésical. Notre taux est inférieur à ceux de Dutrech [11] et de la GRASLIN [7] qui ont RAMUR Tome 17, n°1-2012 Page 15
Évaluation de la pratique du sondage vésical aux urgences Article original
respectivement noté des niveaux de traçabilité de 81% et 99%. Dans notre contexte, le déficit tiendrait à des raisons organisationnelles. Très souvent, les patients ont bénéficié des soins dont le sondage vésical, avant la rédaction de leur dossier, si bien que l’on oublie parfois de consigner des soins administrés. Parfois, c’est en raison de la charge du travail que des soins ne sont pas enregistrés. ***

Conclusion

Le sondage vésical est un acte de soin courant, surtout dans les unités d’urgence. Notre évaluation de la pratique du sondage vésical en système clos a montré de grands écarts pour la majorité des critères par rapport aux recommandations admises. Ces écarts relèvent de causes structurelles et de causes organisationnelles. Il sera nécessaire de procéder à un second audit après une diffusion des présents résultats et d’un plan d’amélioration dans l’unité de soin auditée par cette première évaluation des pratiques. Ce second audit pourrait compléter celui-ci en s’intéressant à la gestion des patients sondés. Dans une perspective plus large, il semble nécessaire de procéder à l’évaluation d’autres pratiques professionnelles dans notre hôpital.

Références

  1. REANIS. Prévention des infections urinaires nosocomiales. In : REANIS éd. Guide pour la prévention des infections en réanimation. Paris : Arnette, 1994 ; p.40- 52
  2. Quenon JL, Gottot S, Duneton P. Enquête nationale de prévalence des infections en France. BEH 1993 ; 39 : 179- 80
  3. Pavese p. Infections urinaires nosocomiales : définition, diagnostic, physiopathologie, prévention, traitement. Méd Mal Inf 2003 ; 33 : 266-74
  4. Dia N. Enquête de prévalence des infections urinaires nosocomiales au CHUN de Fann (Dakar, Sénégal). Méd Mal Inf 2008 ; 38 : 270 – 4
  5. Sanou J, Traoré SS, Lankoandé J, Ouédraogo RMC, Sanou A. Enquête de prévalence des infections nosocomiales dans les services de chirurgie au centre hospitalier national de Ouagadougou. Rev Afr Anesth Med Urgence 1999 ; 4 : 8 – 13
  6. Comité de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud – Ouest. Audit de pratiques. Le sondage urinaire dans les unités de soins. Guide méthodologique. 2000 ; 22 p.
  7. Agglomération nantaise Réseau Action Surveillance et Lutte contre les Infections Nosocomiales. Sondage vésical. Audit des pratiques des établissements GRASLIN. 2009 ; 20 p.
  8. Gindre S. Infections urinaires nosocomiales et sondage urinaire, [en ligne]. In : CH Vichy 2006. Site disponible sur : <http://www.> (site consulté le 4/03/2011)
  9. Larroumes N. Evaluation des Pratiques Professionnelles et CLIN. Retour d’expérience d’un établissement de santé privé. 2008 ; 21p.
  10. Laboratoire de la Qualité des soins. Audit clinique appliqué au sondage urinaire, [en ligne]. In : Agence Nationale pour le Développement de la Recherche en santé, Université de Constantine. Site disponible sur : (site consulté le l4/03/2011)
  11. Dutrech R. Prévention des IAS en milieu libéral. Aquitaine : Arlin, 2010 ; 14 p.

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