Prognosis factors of acquired Pneumonia in mechanically ventilated in an intensive care unit in Abidjan

avril 2013, par Nguessan Y.F. , Abhé Chiaké , Tétchi Y. , Ouattara A. , Coulibaly KT , Brouh Y

Introduction

Les pneumopathies nosocomiales sont des infections graves qui compliquent le séjour des patients en hospitalisation. La mortalité selon les séries varie de 20 à plus de 65% dans les pays développés malgré les nombreux progrès dans le domaine [1] [5] [6]. En réanimation, les infections pulmonaires sont la première cause d’infection nosocomiale [4] [7] et leur incidence est accrue par la ventilation mécanique [2], qui est un outil essentiel. Bien que toutes les études retrouvent une mortalité plus élevée chez les malades ventilés ayant développé une pneumonie nosocomiale par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait, l’existence d’une mortalité directement attribuable à l’infection pulmonaire reste un sujet controversé [25]. Car plusieurs facteurs de risque peuvent influencer le pronostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécaniques(PAVM). Il s’agit de la gravité de la maladie sous-jacente, de la difficulté d’établir le diagnostic avec certitude chez de nombreux patients, des germes responsables de l’infection et du traitement antibiotique adapté ou non au début de l’infection [8], [9-12].
L’association de ces facteurs complique encore plus le pronostic et la prise en charge des PAVM en Afrique. La prévention par décontamination digestive pourrait être un moyen de lutte contre les PAVM mais à ce jour son apport réelle sur la réduction de la mortalité n’est pas démontré, il y a pas de consensus sur ses modalités. Elle exposerait à un risque de sélection de germes de plus en plus résistants [13].L’accent devrait être mis sur la recherche d’éléments influant le pronostic qui pourrait permettre une anticipation de certains événements.

L’objectif de notre étude était d’identifier les facteurs pronostics afin d’établir un protocole de prise en charge spécifique des PAVM dans notre service.

I. Patients et méthodes

Type et cadre d’étude

Il s’agit d’une étude retrospectivene modifiant pas la prise en charge habituelle des patients. Il n’a donc pas été déposé de dossier auprès du Comité de protection des personnes local, conformément à la législation.
Elle s’est déroulée sur une période de trente mois allant de Janvier 2008 à Aout 2010. Elle a concerné les patients admis au service de réanimation polyvalente d’un Centre Hospitalier et Universitaire de Cocody - Abidjan (RCI) et qui ont présenté en cours d’hospitalisation une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Nous avons défini la PAVM selon la stratégie clinique par la survenue : au moins 48 heures après une assistance ventilatoire, d’une fièvre supérieure à 38°5 C°, de secrétions purulentes, d’une hyperleucocytose >12.000/mm3 ou une leucopénie <4000/mm3, d’images radiologiques nouvelles évocatrices de pneumopathies sans autres causes infectieuses évidentes. Nous avons exclu les patients présentant une pneumopathie à l’admission, ceux ayant séjourné moins de 48 heures en réanimation et les patients n’ayant pas bénéficié d’une assistance ventilatoire.
Nous avons analysé les dossiers des patients sélectionnés afin de décrire leur séjour en réanimation.Avec une fiche d’enquête, nous avons recueilli et analysé différentes variables. Les paramètres étudiés étaient : Les paramètres épidémiologiques, Les antécédents, la prise en charge en réanimation, les données microbiologiques et l’évolution.
La saisie et le traitement des données ont été réalisés en utilisant le logiciel Epi Info version 3.5.1.
Les résultats ont été exprimés en moyenne assortie de leurs indices de dispersion. La statistique descriptive a présenté les données sous forme de tableaux et de figures avec des pourcentages pour les variables qualitatives.
La comparaison des pourcentages a nécessité le test de χ², le χ² corrigé de mantel-haenszel et le test F de Fischer. Une valeur de p ≤ 0,05 a été considérée significative.

Résultats

Durant la période d’étude 37 patients diagnostiqués comme ayant développés une PAVM ont été analysés. Le tableau 1 récapitule les principales caractéristiques des patients avant l’admission en réanimation.
L’âge médian était de 51ans avec des extrêmes allant de 6 à 85ans. On note, un sexe ratio de 3.16 en faveur des hommes (76%). 3 patients avaient une pathologie pulmonaire avant l’admission. Il y avait deux en crise d’asthme et une tuberculose pulmonaire. 68 % des patients étaient hypertendus, avec 18% diabétique et 6% alcoolique. La majorité de ces patients avaient été intubés le même jour par le service d’aide médical d’urgence(SAMU) à l’exception de 2, intubés respectivement 7 et 28 jours avant. Un patient était trachéotomisé
à l’admission. A leur admission 24 % des patients étaient porteurs d’une sonde gastrique. 8 patients étaient déjà sous antibiotique. Les antibiotiques administrés étaient divers avec une prédominance de la ceftriaxone.

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Tableau I : pronostic des patients selon les paramètres de l’examen d’entrée

Le délai moyen de prise en charge était de 4,02 ± 7,3 jours avec des extrêmes de 0 jour et de 40 jours. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 21,32 jours±16,12 avec des extrêmes de 4 et 64 jours. Les AVC représentaient plus de 60% des motifs d’admission suivis des traumatismes et des éclampsies. Le tableau II montre l’analyse uni variée des éléments de la prise en charge.
La durée médiane d’intubation était de 12 jours des extrêmes de 3 et 64 jours avec une moyenne de 18,18 jours ± 15,52. 38 % de nos patients ont été reintubé au cours de leur hospitalisation en réanimation et 22 % ont été trachéotomisés. Chez les patients ré intubés, les signes de PAVM sont apparus en moyenne à 3,72± 1,90 jour avec une médiane à 3 jours et un maximum de 7 jours. Le délai médian d’apparition d’une PAVM était de 8 jours avec des extrêmes de 2 à 33 jours. Près de 80 % des prélèvements microbiologiques était fait dans les 24 h qui suivaient le diagnostic clinique avec une moyenne à 1,2±1,68 jour avec un maximum à 7 jours. Le germe le plus fréquemment rencontré était le pseudomonas aeruginosa dans 34 % des cas suivi de klebsiella pneumoniae avec 25% des cas. L’antibiotique le plus utilisé était la ceftriaxone seule ou en association. Dans 1 cas l’imipenème associé à l’acide clavulanique a été utilisé d’emblée. La durée moyenne d’antibiothérapie était de 18,90 ± 14,34 jours avec des extrêmes de 4 et 64 jours. Dans la plupart des cas, les germes étaient sensibles aux antibiotiques utilisés dans le service. 3 cas, avait des germes multi résistants ayant nécessité une association comprenant de l’imipenème.

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Figure 1 : Répartition selon les germes isolés
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Tableau II : l’analyse uni variée des éléments de la prise en charge

Discussions

Nous avons retenu 37 cas de PAVM sur 883 admissions soit une incidence de 42 cas pour 1000 admissions. Pour 1000 jours de ventilation 27 cas de PAVM ont été observés. Des résultats similaires sont observés dans la plupart des études avec une incidence moyenne de 30 pour 1000 admissions [3]. Pour Eggiman et al. [14], l’incidence était de 42,8 cas pour 1000 jours de ventilation. Fowler et al. [15] retrouvaient une incidence de 22 cas pour 1000 admissions et 7,96 cas pour 1000 jours de ventilation .Cook et al. [1] retrouvaient une incidence de 14,8 cas pour 1000 jour de ventilation. Les différences observées sont liées aux spécificités des centres où ont été menées ces études : les populations et les critères d’inclusions sont différents.

La mortalité retrouvée était de 70 %. Le taux de Mortalité des PAVM variait entre 24 % et 76 % selon les travaux [14] [17] [18]. Cette variabilité serait liée aux disparités des critères diagnostiques, à la diversité des populations étudiées et à la gravité de la maladie sous-jacente souvent mal appréciée dans les travaux. L’existence d’une
surmortalité est discutée. Fagon et al [17] ont relevé que la PAVM était un facteur indépendant de surmortalité. D’autres auteurs dont Ibrahim et al [19] soutenaient que la mortalité observée était liée à la sévérité de la pathologie sous jacente.

Bregeon et al [10] ont trouvés comme facteurs indépendamment associés au risqué de développer une PAVM : l’âge, le sexe, la durée de la ventilation mécanique, la pathologie sous jacente, l’antibiothérapie non adaptée. Dans notre évaluation aucun de ces éléments n’ont été reconnu comme facteurs pronostics. Bregeon et al [10] signalaient la gravité de l’état initial, la durée de la ventilation mécanique, l’âge, la défaillance multi viscérale et la chirurgie d’urgence comme facteurs de risque de mortalité. Les mêmes résultats ont été retrouvés par Cardenosa et al [20] après évaluation des mêmes facteurs de risque. Bonten et al [9] quant à lui concluait que seules la décontamination digestive sélective et l’aspiration oropharyngée réduisaient les PAVM. La survenue précoce ou tardive des PAVM n’aggravait pas le pronostic dans notre étude.

Le seul facteur pronostic relevé par notre étude est le germe en cause. En effet les PAVM causées par des germes gram négatif (GN) ont une mortalité plus élevée que les PAVM à Germe gram Positif. Le pseudomonas aeroginosa était le germe le plus fréquent. Povoa et al. En 2003 ont retrouvé les mêmes résultats [21]. La mortalité des PAVM à Pseudomonas est supérieure à 70% selon Fagon et al [17]. Pour Bercault et al [22]. les PVAM à germe multirésistant avaient une surmortalité significative.

Dans d’autres études les germes sont différents mais la mortalité est identique [26]. Mentec et al. Pour Kollef et al. [5] et Rello et al. [6] ; les germes sont différents et la mortalité diffère selon le germe. Ces différences pourraient s’expliquer par le recrutement différent, la flore locale, la prise en charge différente et l’antibiothérapie préalable.

Conclusion

Les PAVM augmente la durée de séjour en réanimation et la durée de la ventilation. Le risque est plus élevé lorsque les pathologies sous jacentes sont plus graves à l’admission. L’antibiothérapie précoce efficace pourrait améliorer le pronostic. Mais l’effet direct de ces facteurs sur la mortalité reste controversé. L’infection nosocomiale reste le facteur pronostic le plus important. Les mesures préventives et une antibiothérapie initiale précoce adéquate sont les meilleurs moyens de lutte contre PAVM.

Reference

  • Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH et al. Incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1998 ; 129 : 433-40.
  • Chevret S, Hemmer M, Carlet J, et al. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care units. Results from a multi-centre prospective study on 996 patients. European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia. Intensive Care Med 1993 ; 19 : 256-64.
  • Fagon JY. Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Réanimation 2006 ;15 : 36-42.
  • Hunter JD. Ventilator associated pneumonia. Postgraduate medical journal 2006 ; 82 : 172-8
  • Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia : a multivariate analysis. JAMA 1993 ; 270 : 1965-70.
  • Rello J, Artur Paiva J, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001 ; 120 : 955-70.
  • Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA. 1995 ; 274 : 639-44.
  • American thoracic society documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171 : 388-416.
  • Bonten M.J.M., Kollef M H. and Hall J.B. Risk Factors for Ventilator-Associated Pneumonia : From Epidemiology to Patient Management. Clin Inf Dis. 2004 ; 38 : 1141-9.
  • Bregeon F, Ciais V, Carret V, Gregoire R, Saux P. et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death ? Anesthesiology 2001 ; 94 : 554-60.
  • Camargo LF, De Marco FV, Barbas CS, Hoelz C, Bueno MA, et al. Ventilator associated pneumonia : comparison between quantitative and qualitative cultures of tracheal aspirates. Crit Care 2004, 8 : R422-R430.
  • Canadian Critical Care Trials Group : A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2619-30.
  • D’Amico R., Pifferi S., Leonetti C., Torri V., Tinazzi A., Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients : systematic review of randomized controlled trials. BMJ, 1998, 316, 1275-1285.
  • Eggimann P, Hugonnet S, Sax H, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Ventilator-associated pneumonia : caveats for benchmarking. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 2086-2089
  • Fowler RA, Flavin KE, Barr J. et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003 ; 123 : 835-44.
  • Craven DE, Goularte TA, Make BJ. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits : a risk factor for nosocomial pneumonia ? Am Rev Respir Dis 1984 ; 129 : 625-8.
  • Fagon JY,Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Wovara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients : a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993 ; 94 : 281-8.
  • Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, Brun-Buisson C. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1249-56.
  • Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al. A comparative analysis of patients with early onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest 2000 ; 117 : 1434-42.
  • Cardenosa Cendrero ; Sole-Violan ; Bordes Benitez .Role of different routes of Tracheal colonization in the development of pneumonia in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1999 ; 116 : 462-70.
  • Póvoa P, Coelho L, Almeida E, Fernandes A, Mealha R, Moreira P, Sabino H : C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution : a pilot study. Eur Respir J 2005 ; 25 : 804-12.
  • Bercault N, BoulainT. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit : a prospective casecontrol study. Crit Care Med 2001 ; 29 : 2303-9.
  • Balthazar AB, Von NA, De Capitani EM, Bottini PV, Terzi RG,Araujo S. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage : comparative study with a postmortem lung biopsy. Braz J Med Biol Res 2001 ; 34 : 993-01.
  • Bercault N, BoulainT. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit : a prospective case control study. Crit Care Med 2001 ; 29 : 2303-9.
  • American thoracic society documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171 : 388-416
  • Mentec H, May-Michelangeli L, Rabbat A, Varon E, Le TF, Bleichner G : Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study. Intensive Care Med 2004 ; 30 : 1319-26.

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