Prognosis factors in patients with severe trauma admitted in intensive care at Laquintinie hospital in Douala.

mai 2013, par Najall Pouth C. , Bita Fouda A.A. , Beyiha G. , Tazemda B. , Sume Etaplong G. , Binam F

Introduction :

Le traumatisme constitue l’un des principaux motifs d’admission dans les services de réanimation, et des dizaines de millions de traumatisés passent chaque année dans les services d’urgence [1]. Les traumatisés sont souvent admis dans les services de réanimation avec des éléments de gravités qui assombrissent le pronostic vital.
En 2004 dans le monde 1,2 millions de personnes sont décédées et 50 millions d’autres ont été blessées à cause de ces accidents [2]. Parmi les personnes décédées un million quarante deux milles soit 88% proviennent des pays pauvres et 142000, soit 12% proviennent des pays développés [3]. Les accidents de la circulation constituent la 11ème cause de décès dans le monde de nos jours. Cette mortalité reste élevée à cause de la gravité des lésions et de la mauvaise prise en charge initiale dés les lieux de l’accident. L’année 2004 a été d’ailleurs l’occasion pour la communauté internationale de s’appesantir sur ce fléau qui endeuille des familles entières. C’est ainsi que la Journée Mondiale de la Protection Civile s’est célébrée sous le thème « Protection civile et sécurité routière »[4].
Au Cameroun, les statistiques sont basées sur les relevés de la gendarmerie nationale, des services de la police et les études scientifiques. En 2004, environ 4167 accidents de la route ont été dénombrés. Le nombre de victimes blessés a été estimé à 6408 personnes par an. Le nombre de décès par accident de la route a été multiplié par 1,5 de 1992 à 2004 [5]. Le ministère de la santé publique fait état à ce propos de plus de 1200 morts par an suite aux accidents routiers. Les assurances quant à elles chiffrent les pertes matérielles à 21 milliards de FCFA [4] L’Organisation Mondiale de la Santé(OMS) a recensé 1900 personnes tuées et plus de 6000 blessées pour la seule année 2010 ; ceci faisant des routes camerounaises la deuxième cause de mortalité nationale après le paludisme [2.]
Si l’on tient compte de l’exposition, le risque de mourir dans un accident de la route est plus grand pour les occupants des voitures et encore plus pour les usagers de la route vulnérables comme les piétons, les cyclistes et les motocyclistes [6]. Dans notre contexte, ces facteurs de mortalité ne sont pas bien connus d’où l’intérêt de la présente étude en vue d’une meilleure connaissance et prise en charge. L’objectif était de déterminer les facteurs pronostics des traumatisés graves de la route admis au service de réanimation de l’hôpital Laquintinie de Douala (HLD).

Malade et méthode :

Type et Cadre de l’étude :

C’était une étudetransversale et analytique. L’étude a été menée sur une durée de 06 mois, du 1er Avril au 30 Septembre 2011, à Douala dans le service de réanimation polyvalente de l’hôpital Laquintinie. HLD est un établissement sanitaire public de deuxième catégorie1 et de niveau central par décret N° 95/040 du 7 mars 1995, il a une capacité de 725 lits. Il draine la majorité des urgences traumatologiques survenant dans la ville de Douala, et sur les principaux axes routiers, du fait de sa situation géographique et le coût des prestations relativement accessibles aux populations.

Echantillonnage :

L’échantillonnage a été consécutif et non probabiliste. La prévalence des traumatisés graves de la route étant mal connue au Cameroun, il nous a paru adéquat de faire un échantillonnage consécutif non probabiliste, ce qui nous a permis après exclusion des cas de retenir 61 traumatisés graves.

Population d’étude :

Cette population concernait toutes les personnes admises au service de réanimation de l’hôpital Laquintinie de Douala pendant la période d’étude. Etaient inclus dans l’étude les traumatisés graves de la route admis au service de réanimation pendant la période d’étude. Les traumatisés graves de la route reçus après 30jours étaient exclus.

Matériel :

Le matériel médical de prise en charge classique des urgences, les appareils de radiologie standard, d’échographie et de tomodensitométrie, le dossier médical, une fiche de questionnaires préétablis ont été utilisés.

Collecte des données :

Les informations étaient collectées sur un questionnaire et comportait les données démographiques (âge, sexe, catégorie socioprofessionnelle) ; les données générales (heure de survenue de l’accident, heure d’arrivée à l’hôpital, type secours pré hospitalier, le mode de transport) ; les données cliniques (paramètres vitaux à l’admission, le Score de Glasgow (GCS), le Revised Trauma Score (RTS), la topographie des lésions et leurs aspects, les lésions scannographiques).
Le pronostic du traumatisé était évalué par le GCS, le RTS, la Saturation en Oxygène (SaO2), la Fréquence Respiratoire (FR), la Pression Artérielle Systolique (PAS), le pouls, la température centrale.

Les définitions suivantes ont été utilisées dans l’étude :
Admission primaire : il s’agissait d’admissions des patients à HLD venant directement du lieu de l’accident.
- Admissions secondaires : il s’agissait d’admission des patients référés des autres formations sanitaires où ils avaient reçus des premiers soins après un accident de la voie publique.
- Les traumatisés graves se définissait sur la base des critères de VITTEL qui comporte cinq critères d’évaluation : les variables physiologiques (GCS, PAS, ou la Sa02) ; les éléments cinétiques ; les lésions anatomiques constatées, la réanimation pré hospitalière, l’état du patient avant l’accident. Un critère suffisait à caractériser le traumatisé grave.
- Le score de Glasgow permet d’apprécier la profondeur d’un coma qui est défini par un score inférieur à 8.
Le RTS définit par le SAMU 77(7) est un score physiologique, présentant une haute relation linéaire à la prédiction du risque de décès. Les variables utilisées pour son calcul sont les suivants : le GCS , FR, la PAS .Le RTS est calculé grâce à la formule suivante : RTS= 0,9368GS+ 0,7326 PAS+ 0,2908 FR. Les valeurs du RTS sont comprises entre 0 et 7,8408
Les facteurs pronostics étaient les paramètres qui influençaient de façon statistiquement significative le devenir des traumatisés graves.

Analyses statistiques :

Nous avons analysé les données de l’étude sur le logiciel SPSS 16 pour Windows. La description simple de l’échantillon a été possible grâce au calcul des proportions et des moyennes. Les tests du Khi Deux et de Fisher (lorsque celui du Khi deux était inapproprié) ont été utilisés pour déterminer la signification entre les variables étudiées. Les facteurs associés au pronostic y compris ceux avec p ≤ 0,1 ont été mis dans un modèle de régression logistique. Les Odds Ratio (OR) ont été calculés. Le risque d’erreur était fixé à 5% avec un intervalle de confiance (IC) à 95%.

Résultats :

Aspects démographiques :

Le sexe masculin 46 (75,4%) était prédominant avec un sex-ratio Homme /Femme de 3, sans influence sur le devenir des patients (p=0,085). La majorité des victimes étaient les élèves et étudiants (31,2%) suivie des commerçants (29,5%).Les victimes étaient majoritairement âgées de 25 à 45 ans (47,55%).(TableauI). L’âge ≥ 45 ans était associé à une forte létalité. (p=0 ,021)(Tableau II)

JPEG - 55.6 ko
Tableau I : Répartition des sujets selon les caractéristiques socio démographiques

L’intervention pré hospitalière et inter-hospitalière :

Le secours pré hospitalier était non-médicalisé dans 49(80,3%) sans influence sur le devenir des patients (p=0,330). Les admissions primaires étaient de 43(70,5%). Les admissions secondaires étaient de 18(29,9%) sans différence entre les survivants et les décédés (p=0,883). Le délai moyen d’admission des victimes aux urgences de l’Hôpital Laquintinie était de 5,5 heures, sans différence entre les survivants et les décédés (p=0,126) .Le délai de transfert entre les urgences et la réanimation étaient de 6,5 heures. Le délai moyen d’admission des victimes au service de réanimation était de 12,86 heures, sans différence entre les survivants et les décédés (p=0,640). Les piétons et les motocyclistes étaient les usagers de la route les plus vulnérables, représentant chacun 22(36%), sans influence sur le devenir des patients. (p=0,408). (Tableau II)

JPEG - 107.6 ko
Tableau II : Répartition du devenir des sujets selon certaines caractéristiques

Aspects cliniques :

La tête était le siège des lésions chez 55 des victimes (90%), avec une différence significative avec les autres localisations (p= 0,00276) (Tableau III).

JPEG - 48.6 ko
Tableau III : Répartition des lésions cliniques selon leurs topographies

Les lésions les plus rencontrées étaient celles des parties molles avec une prédominance des plaies chez 60(98,4%), suivies des fractures fermées chez 19(31,1 %). Avec une différence significative avec les autres lésions (p= 0,0 37) (Tableau IV).

JPEG - 60.8 ko
Tableau IV : Fréquence des lésions cliniques selon leur aspect

Parmi 30(49%) patients qui avaient réalisés un scanner cérébral, 24,6% présentaient une fracture du crâne. Le délai moyen de réalisation était de 33,8 heures.
Le motif d’admission le plus fréquent était la détresse neurologique dans 87% des cas. Avoir au moins 02 détresses associées étaient corrélées à une forte létalité (p=0,003) (Tableau V).

JPEG - 43.6 ko
Tableau V : Répartition du devenir par rapport aux détresses vitales

Le tableau clinique le plus fréquent était le polytraumatisme 41(67,2%), suivi du traumatisme crânien isolé 20(32, 8%) des cas.

Facteurs pronostics :

La FR > 28 cycles /min (p=0,018), le pouls ≥ 90 battements/ min (p=0,035), le GCS ≥ 8(p=0,035), la Sa02 ≤ 94%, et le RTS ≥ 6(p=0,004), étaient associés à une forte létalité à 30 jours (Tableau VI).

JPEG - 75.9 ko
Tableau VI : Paramètres Vitaux, Scores de gravité et Létalité à J30

Dans le modèle de régression logistique, seuls la SaO2 (OR=9.9, 95% IC=2.355-41.654 p=0.002) et le RTS (OR=8.1, 95%IC=1.843-35.216, p=0.006) étaient significatifs. Les patients avec une SaO2> 94% et ceux avec un RTS ≥ 6 avaient respectivement 10 et 8 fois plus de chance de survie.
Létalité :La létalité globale dans notre série était de 46%. Les décès avaient lieu dans les 24 premières heures dans 46% des cas.

Discussion :

Au terme de notre étude dont l’objectif était de connaitre les facteurs modifiables ou non qui influençaient le devenir des traumatisés graves de la voie publique admis au service de réanimation de l’hôpital Laquintinie de douala ; il ressort qu’un RTS ˂ 6, une Sao2 in≤ 94% étaient les facteurs pronostics de mortalité. Par ailleurs l’âge ≥ 45 ans, le coma, la polypnée, la tachycardie étaient associés à une forte létalité.
Durant la période d’étude, 61 traumatisés graves de la route ont été admis au service de réanimation de l’hôpital Laquintinie. Le taux de létalité global dans notre série était de 46%. Ce taux peut s’expliquer par une sous utilisation du système pré hospitalier, des délais d’admission longs à l’hôpital, et la gravité des lésions cliniques soit 67,2% de polytraumatisés .Ce taux se rapproche de celui de Brouh Yapo et al [8] qui était de 58,5% en Cote D’Ivoire.

Notre étude a révélé une prédominance des victimes âgées de 25 à 45 ans dans 47,5% des cas. Cette fréquence élevée chez les adultes jeunes peut s’expliquer à la fois par l’hyperactivité de cette population disposant généralement des engins à deux roues, l’inexpérience de la conduite et le comportement enclin face aux risques. Ces résultats concordent avec ceux obtenus par Coulibaly et al au Mali [9]. L’âge ≥ 45 ans était associé à une forte létalité. Cette situation est comparable à celle décrite par Shabot et al en Chine[10]qui montre qu’à partir de 40 ans, l’âge augmente la mortalité liée aux traumatismes graves. Le sexe masculin a été prédominant avec un taux de 75,40%. Cette prédominance masculine a été retrouvée dans des pays très motorisés comme les Etats-Unis, l’Australie et l’Allemagne [11]. Ceci pourrait s’expliquer par un comportement plus audacieux des hommes au volant. Chesnais et Vallin l’expliquent par le fait que la prudence est beaucoup plus élevée chez les femmes que chez les hommes[12]. La majorité des victimes étaient élèves et étudiants. La même situation a été retrouvée par Coulibaly et al au Mali qui avait relevé une prédominance des élèves et étudiants, suivi des agriculteurs [10].
Les traumatisés graves n’avaient pas bénéficié d’un secours pré hospitalier médicalisé dans la majorité des cas (80 ,3%). Le secours pré hospitalier médicalisé influence le devenir des traumatisés [8], dans notre série très peu de patients ont bénéficié du secours pré hospitalier. Par ailleurs, le délai de transfert inter service une fois à l’hôpital était long(6,5 heures entre les urgences et la réanimation).Tout ceci n’a pas permis de montrer l’influence, du secours pré hospitalier sur le devenir des patients.

Les traumatisés graves de la route arrivaient tard aux urgences et en réanimation en moyenne 5,5heures et 12,86 heures respectivement. Ceci pourrait s’expliquer part l’absence d’une filière de soins organisés réservée à ce type de patients. . Ce résultat se rapproche de celui de Brouh et al à Yopougon qui relèvent des délais moyens d’admission à 4,10 heures aux urgences et 25,5heures en réanimation [8]. Le facteur temps est important et le terme « golden hour » traduit l’idée que tout blessé doit être à l’hôpital en moins de 60 minutes après le traumatisme [13]. Des études européennes [14-15] sur la mortalité des accidents de la circulation ; montre qu’environ 50% des décès surviennent en l’espace de quelques minutes sur les lieux de l’accident ou sur la route vers l’hôpital. Les victimes qui arrivent à l’hôpital décèdent entre1-4heures dans 15%des cas, et 35% après 4heures. Dans notre série, il était de 55,6% des cas entre 0- 4heures et de 52% des cas entre 4- 8 heures en réanimation.
Des admissions secondaires après transit des patients par des structures sanitaires inadaptées à leur l’état retardent la prise en charge. Dans notre série, ces admissions secondaires étaient de 29,5%. Béyiha et al. à l’Hôpital Général de Douala avaient révélé un taux d’admission secondaire de 87% des traumatisés graves en 2002 [16]. Cette différence s’expliquerait par l’éloignement géographique, et les couts élevés qui rendraient l’accès difficile à l’hôpital général de douala.
Dans notre série des patients étaient des polytraumatisés dans 67,20% des cas. Ces chiffres diffèrent de ceux de l’étude de Sima à Libreville [17] qui évoque que les polytraumatisés ont représenté 34,8% des traumatisés admis à l’unité de réanimation du Centre Hospitalier de Libreville. Ces chiffres diffèrent encore plus de ceux retrouvés par Sowqui montre que sur les 773 traumatisés de la route recrutés à l’hôpital Gabriel Touré du Mali, seul 7,6% ont été des polytraumatisés [6]. La principale détresse vitale enregistrée a été neurologique chez 86,88% des patients de notre série. Certaines détresses neurologiques ont été isolées et d’autres ont été associées aux détresses circulatoires ou respiratoires. La fréquence élevée des détresses neurologiques est liée à l’augmentation des traumatismes crâniens suite à l’augmentation des accidents impliquant les motocyclistes. Ces derniers n’assurent généralement pas leur protection avec un casque de sécurité. Ceci pourrait également s’expliquer par des Agressions Cérébrales Secondaires d’origine systémique (ACSOS) chez les polytraumatisés. Sow et al. à Bamako ont révélé que 60% des accidents de la circulation sont accompagnés de traumatismes crâniens [6]. L’étude de Sima à Libreville montre que les traumatismes crâniens représentent 45,5% des traumatisés [17]. Les victimes31 (50,8%) avaient au moins 02 détresses associées, et les analyses révélaient une corrélation significative avec la mortalité. La zone corporelle la plus concernée a été la tête de 55(90,1%) Ces résultats se rapprochent de ceux de l’étude de Vichard qui évoque que 50% des polytraumatisés ont possédé une atteinte crânienne. Dans cette étude, l’atteinte des membres inférieurs ont représenté aussi 50% de ces polytraumatisés dont les deux tiers ont été associés à une atteinte crânienne[18].Ceci pourrait s’expliquer par le mode transport les plus fréquents à savoir les piétons et les motos. Les lésions les plus rencontrées dans notre étude ont été celles des parties molles avec une prédominance des plaies chez 60 cas (98,36%), suivi des atteintes ostéoarticulaires. Mikone en 2006 avait mis en avant la fréquence des atteintes ostéoarticulaires par rapport aux atteintes viscérales au Service d’Accueil des Urgences de l’Hôpital Central Yaoundé [5]. Le scanner a été réalisé chez 49% des patients dans un délai moyen de 33,81 Heures. Ce résultat se rapproche de celui de Brouh et al [8] en Cote D’Ivoire. Le scanner était réalisé chez 54,7% des patients, néanmoins le délai était plus long 2,6 jours.
La Fréquence Respiratoire, le pouls, le Score de Glasgow, la Saturation en oxygène, et le Revised Trauma Score influençaient significativement la létalité à 30 jours (Tableau VI). Dans le modèle de régression logistique, seuls la Sao2 ≤94% et le RTS ˂ 6 étaient des facteurs pronostics de létalité. L’étude de Brouh et al [8] en Cote D’Ivoire, au centre hospitalier universitaire de Yopougon ; montrait en analyse uni varié, qu’un Revised Trauma Score <9, l’Intubation trachéale, et la ventilation artificielle étaient des facteurs de mauvais pronostics.

Conclusion :

Le traumatisme grave par accident de la route admis au service de réanimation dans notre série survenait en majorité chez l’adulte jeune. Les piétons et les motocyclistes étaient les modes de transport les plus impliqués. La majorité des patients étaient des polytraumatisés et n’avaient pas bénéficiés d’une prise en charge pré-hospitalier. L’arrivée aux urgences et au service de réanimation était tardive. L’âge ≥ 45 ans, un score de Glasgow < 08, une polypnée >28 cycles par minute, une hypoxie [SaO2≤ 94%] un pouls > 90 pulsations/minute, un RTS < 6 et le nombre de détresses >02 étaient associés à la létalité. Seuls la Sao2 et le RTS étaient des facteurs pronostics du devenir des patients. Dans un contexte de ressources limitées, des actions privilégiées en faveur de ces facteurs vont contribuer à diminuer la létalité dans le service.

Références

1. Organisation Mondiale de la Santé. Les traumatismes font plus de 5 millions de morts par an : Les accidents de la circulation à l’origine d’un décès par traumatisme sur cinq .Genève, 2003 : A /58/228.
2. Organisation Mondiale de la Santé. Notions fondamentales. In : Rapport sur la prévention du traumatisme dus aux accidents de la circulation. Genève, 2004 : 9-11.
3. Murray M. Global road traffic injury : an overview of the problem. Birmingham university press. 2004 ; 1:1.
4. Rapport sur l’état de la protection civile au Cameroun 2003-2004 Manifeste pour la sécurité routière. Yaoundé, DPC/MINATD, Novembre 2004 : 244.
5. Mikone A F. Situation au Cameroun. Profil épidémiologique et sévérité des lésions consécutives aux accidents de la route au service d’accueil des urgences de l’Hôpital Central de Yaoundé. Thèse de médecine, FMSB, Yaoundé 2006 ; 1 : 13.
6. Sow AA. Etude épidémiologique des accidents de la route a l’HGT du 1er Janvier au 31 décembre 2003 (à propos de 773 cas) Thèse de médecine, Bamako 2003 ; N° 68 :78.
7. Tazarourte K. Réseau de soin en traumatologie. In : Traumatologie crânienne. SAMU 77-SMUR Melun, MAPAR 2005 ; p.589-593. 8. Brouh Y,Ndeundo P G,Tetchi Y D,Babo C J ,Petey Y,Amonkou A A.Facteurs pronostics des polytraumatisés admis en réanimation au CHU de yopougon. J.Magh.A.Réa, 2007 ; 14 : 293-94.
9. Coulibaly AN .Incidence socio économique des accidents de la circulation routière
évacues sur l’HGT (octobre 88 – Septembre 89) Thèse de médecine, Bamako 1989 ; N°50 : 92.
10. Shabot M M, Johnson CL. Outcome from critical care in the “oldest old” trauma patients. J Trauma 1995 ; 39 : 254-59.
11. Norman L G. Les Accidents de la route : épidémiologie et prévention Genève ; OMS 1962.
12. Vallin M, Chaines. Législation routière code de procédure pénale. France 1967 : P 55-56.
13. Crandall JR, Bhalla KS, Madely J. Designing road vehicles for pedestrian protection. Br Med. Journal, 2002 ; 324:1145-48.
14. Buylaert W, ed. Reducing injuries from post-impact care. Bruxelles (Belgique), European Transport Safety Council, Working Party on Post Impact Care, 1999.
15. Mock C N. Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels : implications for global trauma system development. Of Trauma 1998, 44:804–14.
16. Beyiha G, Binam F, Ze Mikandé J, Malonga EE. polytraumatisme en réanimation : pronostic et aspect épidémiologique à l’Hôpital Général de Douala.J.Magh.A.Réa 2002 ; 10 : 24-27.
17. Sima Zue A, Benamar B, Ngaska D et al. Pathologie traumatique et réanimation en milieu africain : expérience du Centre Hospitalier de Libreville. Méd d’Afr Noire, 1998 ; 45 : 535-37.
18. Vichard P. A propos du procès-verbal. Traitement des polytraumatisés. Chirurgie 1991 ; 117 : 244.

La vie de l'Anesthésie