Fractures and dislocations of pelvic ring at the teaching hospital of Bobo-Dioulasso (Burkina Faso)

avril 2013, par Dakouré PWH , Traore IA , Ouédraogo S. , Da CS , Kambou T.

Introduction

Les fractures du pelvis sont la conséquence d’un traumatisme violent entrainant le plus souvent un polytraumatisme. Il s’agit de traumatismes relativement rares dont la fréquence est comprise entre 0,3 et 6% de toutes les fractures [1].Une distinction entre les fractures et disjonctions de l’anneau pelvien et celles de l’acétabulum a été faite pour souligner la mise en jeu du pronostic vital par les fractures de l’anneau pelvien et la mise en jeu du pronostic fonctionnel dans les fractures de l’acétabulum.
Les fractures du bassin ont bénéficié de nombreux progrès, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Ainsi, le pronostic vital et fonctionnel des patients a été amélioré. Actuellement, le traitement de ces fractures est bien codifié et prend en compte la notion de stabilité et d’instabilité de la fracture. Malgré ces progrès, la prise en charge de ces blessés reste difficile dans notre contexte de travail. La littérature Africaine n’est pas très riche sur le sujet. En effet, au Burkina Faso une seule étude a été publiée sur le sujet [2]. Une connaissance parfaite du profil des ruptures de l’anneau pelvien dans notre contexte de travail pourrait permettre de dégager des solutions préventives et d’améliorer leur pronostic. Ainsi, la présente étude a pour but de décrire les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des fractures et disjonctions de l’anneau pelvien au CHU de Bobo-Dioulasso la deuxième ville du Burkina Faso.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective, effectuée dans le service d’orthopédie-traumatologie du CHU Sourô Sanou de Bobo-Dioulasso. Elle a concerné tous les cas de fractures ou disjonctions de l’anneau pelvien admis dans le service du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2010. Les fractures isolées de l’acétabulum ont été exclues de l’étude. Les données sociodémographiques, étiologiques, anatomo-pathologiques, thérapeutiques et évolutives ont été précisées pour chaque patient. La classification de Tile [3] a permis de classer les lésions ostéoarticulaires. L’évaluation des résultats fonctionnels a été faite selon les critères de Majeed [4].

Résultats

Aspects épidémiologiques

Nous avons recensés 58 cas soit en moyenne 19 cas par an. La prévalence annuelle moyenne des fractures et disjonctions de l’anneau pelvien était de 2,84%. L’âge moyen des patients était de 28 ans avec des extrêmes de 05 ans et de 70 ans. La tranche d’âge comprise entre 20 ans et 39 ans regroupait 62,1% des patients. La répartition des patients par tranche d’âge est illustrée par la figure 1.

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Figure 1 : répartition des patients par tranches d’âge

Les patients se répartissaient en 30 hommes (51,7%) et 28 femmes (48,3%) avec un sex-ratio de 1,07. Les patients provenant de la ville de Bobo-Dioulasso représentaient 46,6% des cas. Ceux provenant d’autres localités représentaient 53,4% des cas.
Les femmes au foyer, les cultivateurs et les travailleurs du secteur informel étaient les principales victimes et représentaient 60,3% des cas (Tableau I).

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Tableau I : Répartition des patients selon leur profession

La majorité de nos patients (79,3%, n= 46) était conduite aux urgences chirurgicales dans les 24 premières heures après l’accident dont 41,4% dans les 6 premières heures.
L’étiologie principale était l’accident de la circulation routière (58,6%) suivie par les chutes de hauteur et les éboulements (Figure 2).

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Figure 2 : Répartition des cas selon l’étiologie

Les engins à deux roues étaient impliqués dans 57,14% (n=20) des cas d’accident de la circulation routière (ACR).

Aspects diagnostiques

Le cadre obturateur était la région anatomique la plus fréquemment atteinte (71,95%). Les atteintes de l’arc postérieur représentées par celles de l’aile iliaque (14,67%) et de l’articulation sacro-iliaque (4,87%) venaient respectivement en seconde et troisième position (tableau II).

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Tableau II : Distribution des lésions élémentaires selon leur localisation.

Les lésions stables et les lésions partiellement instables ont été les plus fréquentes. Selon la classification de Tile on notait 8 lésions de type C (13.8%), 38 lésions de type A (65,5%) et 12 lésions de type B (20,7%).
Des lésions associées étaient présentes dans 37,93% des cas. Les lésions de membres étaient les plus fréquentes. Nous n’avons pas noté de lésions du rachis ni de cas de hanches flottantes. Les lésions associées étaient variées dans notre série. En effet :
- 8,66% des patients présentaient un traumatisme crânien grave ;
- 1,7% des patients présentait un traumatisme abdominal grave ;
- 12,1% des patients présentaient une lésion de l’appareil uro-génital ;
- 38% des patients présentaient une atteinte de l’appareil locomoteur.
La distribution des fractures associées est résumée sur le tableau III.

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Tableau III : Distribution des fractures associées aux fractures du bassin

Nous avons dénombré sept cas (12,06%) de polytraumatisme avec un ISS (Injury Severity Score) moyen de 12,12 points avec des extrêmes de 8 à 42.
Des complications immédiates ont été notées. En effet, l’ouverture du foyer de fracture du bassin était présente dans 4 cas (6,9%). Sept patients (12,1%), tous de sexe masculin, avaient présenté des complications urinaires constituées de 2 plaies vésicales extra-péritonéales, 4 ruptures partielles de l’urètre postérieure et une rupture totale de l’urètre postérieure. Une mort foetale in utero a été notée chez une gestante.

Aspects thérapeutiques

Quarante sept patients (81%) ont bénéficié d’un traitement fonctionnel. Un traitement orthopédique a été pratiqué chez neuf patients (15,5%). Il s’agissait d’une traction transcondylienne fémorale sur attelle de Boppe. La durée moyenne de traction était 45 jours avec des extrêmes de 30 à 47 jours.
Les fractures ouvertes (4 cas) ont bénéficié d’un parage en urgence. Deux ostéosynthèses (3,5%) dont une plaque vissée symphysaire et une plaque vissée alaire ont été pratiquées. Les délais opératoires pour l’ostéosynthèse ont été de 21 et 23 jours.
Les complications vésicales (deux cas de rupture vésicales extra-péritonéale) ont bénéficié d’un traitement conservateur. Le cas de rupture totale de l’urètre postérieur a été traité par une urétroplastie différée. Les cas de ruptures urétrales partielles ont bénéficié d’un réalignement primaire.

Aspects évolutifs

L’évolution a été marquée par des complications de décubitus représentées par un cas (1.7%) d’escarres fessières, deux cas (3.4%) d’infections urinaires, un cas (1.7%) de broncho-pneumopathie. Nous n’avons pas noté de complications thromboemboliques.
Les complications tardives étaient constituées par 9 cas (15.5%) de cals vicieux, 6 cas (10.3%) d’asymétries du bassin responsables d’une inégalité de longueur des membres pelviens et un cas (1,7%) de douleur à la marche. Les lésions urologiques avaient toutes évolué favorablement sans séquelles.
Nous avons noté un cas de décès en cours d’hospitalisation soit un taux de mortalité hospitalière de 1,7%. Trente huit patients ont été revus et évalués selon les critères de Majeed soit un taux de suivi de 65 ,51%. Le recul moyen était de 22,66 mois avec des extrêmes de 5 mois et de 39 mois. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants (excellents et bons) dans 97,37 % des cas (Tableau IV).

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Tableau IV:Répartition des patients selon les résultats fonctionnels

Discussions

Les fractures de l’anneau pelvien sont des lésions peu fréquentes. En effet, elles représentaient 2,84% des fractures dans notre étude ce qui est proche des 3% rapportés dans la littérature [5]. De 2008 à 2010, nous avons recensés 58 cas soit en moyenne 19 cas par an. Ce chiffre est supérieur à ceux de Traoré [2] à Ouagadougou, Ameziane [6] au Maroc, et Deruaz [7] à Genève qui ont rapporté respectivement 5 cas par an, 9,33 cas par ans et 2,55 cas par an. La fréquence de ces traumatismes est croissante du fait de l’augmentation du nombre d’accidents de la circulation routière en rapport avec un agrandissement du parc automobile et des engins à deux roues.
Les traumatismes de l’anneau pelvien touchent préférentiellement l’adulte jeune comme en témoigne l’âge moyen de nos patients qui était de 28ans. Aussi, 62% de nos patients avait un âge compris entre 20ans et 40ans. Nos chiffres sont similaires à ceux de Djé [8] en Côte d’Ivoire qui a rapporté un âge moyen de 27,8 ans. Cette tranche de la population est très active et donc très exposée aux accidents violents. Les enfants sont très peu concernés par ces traumatismes [9]. En effet, ils représentaient 8,5% des cas dans notre série contre 3,67% dans la série de Gänsslen [1].Cette rareté de la fracture du bassin chez l’enfant, s’explique par la souplesse et la déformabilité du bassin ostéo-cartilagineux [9]. Les traumatismes gériatriques étaient plus fréquents dans la série de Gänsslen [1] (14,2%) que dans la notre où seulement 3,4% des patients étaient des sujets âgés. Ceci est certainement le fait de l’ostéoporose plus marquée en Europe qu’en Afrique.
Dans notre étude et celle de Traoré [2] nous n’avons pas noté de prévalence selon le sexe (sex ratio = 1,07) par contre Ameziane [6], Deruaz [7] et Gänsslen [1] ont relevé dans leurs séries une prédominance des sujets de sexe masculin connus hyperactifs et dynamiques.
Les étiologies des traumatismes de l’anneau pelvien sont variées mais dominées par les accidents de la circulation routière [1,2,8,10]. Ainsi, plus de la moitié (58,6%) de nos patients a été victime d’un accident de la circulation routière. La deuxième cause de ces traumatismes est la chute de hauteur [1,7,10]. Contrairement aux pays développés où on rencontre surtout des cas d’accidents de travail et de défenestrations, dans notre contexte les chutes de hauteur sont largement dominées par les chutes du haut d’arbres (accidents de cueillette de fruit et de bois de chauffe). Les traumatismes par éboulement occupaient une place non négligeable dans notre série. L’exploitation artisanale des mines sans conditions de sécurité et de protection est certainement à l’ origine de ce type d’accident.
Les femmes au foyer, les cultivateurs et les travailleurs du secteur informel sont les principales victimes (60,3%) dans notre série. Somé [11] à Ouagadougou a fait le même constat. La modestie de leur moyen de locomotion les expose à des traumatismes violents lors des accidents de la circulation (heurts des piétons par des motocyclistes ou des automobilistes ; motocyclistes renversés par des automobilistes).
Selon la classification de Tile [3] nous avons noté dans notre étude une prédominance des lésions stables (65,5% de type A). Ce constat est également fait par d’autres auteurs [1,2,7,12]. Paparel [13] par contre, notait une prédominance des lésions instables (49,5% de type B et 45% de type C).
Les traumatismes du bassin sont la conséquence d’un accident à haute énergie en témoigne la fréquence des lésions associées. Ainsi, dans 12,06% des cas de notre série le tableau lésionnel réalisait un polytraumatisme. L’ISS moyen de notre série était à 12,12 points ce qui est inférieur aux chiffres rapportés par Gänsslen [1], Deruaz [7] et Olasinde [12] qui étaient respectivement de 23,3 points, 21 points et 20,1 points. La précarité sinon l’absence de soins pré-hospitaliers dans notre contexte explique le fait que très peu de polytraumatisés arrivent vivants à l’hôpital ; ceux que nous recevons étant les moins graves.
Les lésions urologiques sont fréquemment associées aux traumatismes du bassin [2,8,13]. Elles existaient dans 12,1% des cas de notre série. Ces lésions sont le fait de fractures déplacées de l’arc antérieur de l’anneau pelvien. Selon Djé [13] 65,86% des ces complications sont la conséquence de fractures des branches ilio et ischio-pubiennes. Les hommes sont les plus exposés à ces complications du fait de l’anatomie particulière de l’urètre masculin qui est le segment de l’arbre urinaire le plus fréquemment touché [2, 6, 11, 13,14]. Les traumatismes de l’urètre chez la femme sont rares en raison de la brièveté de l’urètre féminin et de sa plus grande mobilité [8, 13,15].
Il existe actuellement un consensus sur le traitement des ruptures de l’anneau pelvien. Les fractures stables justifient un traitement orthopédique et les fractures instables un traitement chirurgical [5]. L’usage prédominant du traitement non opératoire dans notre série s’explique par le fait que la majorité des lésions étaient stables. Par ailleurs, l’indication d’un traitement non opératoire nous semblait licite dans un contexte de travail souvent difficile (plateau technique précaire et ressources limitées des patients qui ne peuvent supporter le coût du traitement chirurgical).
Les cals vicieux (9 cas soit 15,5%) et les asymétries du bassin (6 cas soit 10,3%) ont constitué les principales complications dans notre série. Ces chiffres semblent peu important par rapport au type de traitement majoritairement utilisé. Ceci s’expliquerait par la prédominance des lésions stables de notre échantillon et aussi par le fait qu’une proportion importante (32,7%) de nos patients a été perdue de vue.
Les traumatismes du bassin sont associés à une forte mortalité et représentent la troisième cause de décès dus aux accidents de la circulation [10]. La mortalité intra-hospitalière était de 1,7% dans notre étude. Ce taux de mortalité est similaire à celui de Ameziane [6] mais nettement inférieur à celui mentionné par d’autres auteurs [1,12]. Cette différence s’expliquerait par le fait que notre échantillon est composé à 65% de lésions stables, l’augmentation de la mortalité étant liée à l’instabilité du pelvis [16].
Nos résultats sont globalement satisfaisants (97,36% d’excellents et bons résultats fonctionnels). Bien que la rareté de séquelles graves ai été notée par d’autres auteurs [2,6,7,14] nos résultats doivent être relativisés. En effet, le recul moyen dans notre série était de 22,66 mois alors qu’il est recommandé d’aller jusqu’à 120mois pour avoir des résultats immuables [7]. Nos résultats ont été obtenus en utilisant presqu’exclusivement des moyens orthopédiques. Certes, la chirurgie a pris une grande place dans le traitement des traumatismes de l’anneau pelvien dans le but de donner un meilleur confort de vie aux blessés et de leur rendre plus rapidement leur autonomie [16]. Mais dans un contexte de travail difficile comme le notre (plateau technique précaire, nombre très réduit de chirurgiens, niveau socioéconomique bas de la population) il est possible parvenir à de bons résultats fonctionnels avec un traitement non opératoire bien conduit.

Conclusion

Bien que peu fréquentes dans notre établissement, les fractures et disjonctions de l’anneau pelvien sont graves par la mise en jeu du pronostic vital (polytraumatisme) et fonctionnel (uro-génital et orthopédique). Elles touchent préférentiellement l’adulte jeune à la suite d’un traumatisme à haute énergie. Dans un service aux ressources limitées, le traitement non opératoire bien conduit reste un outil thérapeutique efficace.

Références

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