juillet 2014, par Bonkoungou P , Lankoandé M , Kinda B , Simporé A , Kaboré Raf , Sanou J , Thiéba B. , Ouedraogo Nazinigouba

Introduction

La transfusion sanguine est un acte thérapeutique consistant à perfuser à une personne, dite receveur, du sang ou des dérivés sanguins prélevés chez une autre personne appelée donneur. Elle a contribué très positivement au développement de la chirurgie, dont la gynécologie obstétrique en raison de la fréquence élevée des complications des grossesses et affections tumorales ou elle est d’indication courante. Contrairement aux pays développés, elle reste à optimiser en Afrique Subsaharienne [6,9]. En effet, dans nos pays, la transfusion pose un réel problème de santé publique en rapports avec la pénurie des produits sanguins. Dans le service de gynécologie obstétrique du CHU-YO, la transfusion sanguine est une pratique courante et demeure une préoccupation quotidienne du médecin anesthésiste-réanimateur et du gynécologue obstétricien. En effet elle n’est pas toujours un acte à potentiel salvateur et dénué d’effets indésirables. Une bonne indication et un respect des règles transfusionnelles optimisent son effet thérapeutique. Le but de ce travail était d’analyser les indications et le pronostic chez les femmes transfusées.

Patientes et méthodes

Nous avons mené une étude prospective transversale, descriptive allant du 1er août 2011 au 30 novembre 2011 soit sur 04 mois. Toutes les patientes hospitalisées dans le département au cours de cette période et qui ont été transfusées après consentement éclairé étaient retenues. Nous avons colligé 826 transfusions pratiquées chez 241 patientes. Nous avons étudié les données sociodémographiques, les antécédents gynécologiques, obstétricaux et médicaux, l’histoire de la grossesse et ou de l’accouchement pour les cas obstétricaux et l’histoire de la maladie pour les cas gynécologiques, les signes cliniques et biologiques, les modalités de la transfusion et le pronostic.

Résultats

Durant la période d’étude, 3192 patientes ont été admises dans le département de gynécologie obstétrique dont parmi elles ; on notait 2940 cas obstétricaux et 252 cas gynécologiques. Les patientes transfusées étaient au nombre de 241 soit un taux de 7,55%. L’âge moyen des femmes transfusées était de 27,7 ± 8,2 ans. La tranche d’âge de [21-30 ans] représentait 51,03 %. La figure 1 ci-dessous illustre la distribution des cas selon les tranches d’âge.

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Les femmes au foyer représentaient 78,4%.Trois patientes étaient ménopausées (9,1%) des cas gynécologiques. Le nombre moyen de parité était 2,4. Sur les 33 cas gynécologiques 26 étaient admises pour hémorragie (78,8%) et 21 cas pour anémie. Parmi les cas obstétricaux, 86,30% (n=208) étaient des parturientes. Selon la période gravido-puerpérale les grossesses du troisième trimestre étaient majoritaires comme l’illustre le tableau I.

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Les saignements et la pâleur étaient les plus rencontrés avec des fréquences respectives de 58,1 % et 47,3 % (Tableau II)

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Toutes les patientes ont bénéficié d’un bilan pré transfusionnel comportant une NFS et un groupage sanguin/rhésus. Le groupe sanguin majoritaire était le groupe sanguin O rhésus positif. La répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur rhésus est donnée par le Tableau III

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Le taux moyen d’hémoglobine était de 5,3 g/dl avec des extrêmes de 0 à 14,8g/dl. Une anémie sévère était notée dans 61,4%( 148 patientes). Elle était de type normocytaire normochrome (53,6%).S’agissant des pathologies ayant causé une anémie nécessitant une transfusion sanguine, on notait225 cas obstétricaux et 28 cas gynécologiques dont 12 cas mixtes. La répartition des patientes selon le contexte pathologique ayant motivé la transfusion sanguine est donnée par le tableau IV ci-dessous.

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Plusieurs causes obstétricales pouvaient parfois être associées. Au plan thérapeutique, la transfusion était pertinente dans 99,17 % (239/241) des cas. Au total, 826 poches de produits sanguins labiles ont été utilisées. Le délai moyen de transfusion était de 5,2 heures avec des extrêmes de 30 minutes et 8 jours. Le nombre moyen de poches de sang reçu par patiente était de 3,43 et le volume moyen de PSL administré était de 424,7 ml. Le CGR était le plus prescrit (239 patientes). Le volume moyen de CGR administré par

patiente était de 437,4 ml avec des extrêmes de 40 à 2350 ml. La quantité moyenne de PFC était de 259,1 ml par patient avec des extrêmes de 75 à 520 ml. Seules les poches de concentrés de plaquettaires standards (CPS) avaient un volume standard de 500ml et 600 ml. Une seule poche de sang total a été transfusée avec un volume de 274 ml. Les autres mesures thérapeutiques étaient constituées de la réanimation (oxygène 12,4%, expansion volémique 26,5%) et le traitement étiologique. La césarienne était la principale prise en charge étiologique dans 43 cas (17,8%) (Tableau V).

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* : colpotomie pour hématocèle, laparotomie, annexectomie bilatérale

S’agissant des complications, aucun incident transfusionnel majeur n’a été observé au cours de notre étude. On a récensé un cas d’hypothermie, 2 cas de douleurs thoraciques, 3 cas de frissons liés à une hyperthermie. Aucun accident transfusionnel n’a abouti à un décès. Le taux de mortalité lié à l’anémie dans notre échantillon était de 2,07 %. Les décès étaient tous de cause obstétricale. Il s’agissait de l’hémorragie de la délivrance (2 cas), d’une complication d’avortement, d’une rupture utérine (1 cas) et d’une hémorragie pendant une césarienne (1 cas).
Discussion
Au cours de notre étude, le taux de femmes transfusées était de 7,55%.Ce taux est supérieur à celui de Kouakou [4]. En Côte d’Ivoire qui trouvait 5,7% de femmes transfusées. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que le CHU-YO est un centre de référence national mais aussi par le fait que notre étude s’est déroulée au cours d’une période de forte prévalence du paludisme ; affection potentiellement pourvoyeuse d’anémie. Au Maghreb, Ben Ayed [3] rapportait une incidence transfusionnelle de 0,76%. Ce taux est largement inférieur au nôtre même si l’étude de Ben Ayed était réalisée uniquement en milieu obstétrical. Au regard de ces résultats, notre taux relativement élevé témoigne d’une activité transfusionnelle accrue et explique bien les difficultés de prévention des hémorragies dans notre [1]. Les patientes transfusées étaient jeunes (27,7 ans). Cette moyenne d’âge est proche de celle de Lankoandé [6] 26,9 ans. Le jeune âge de nos patientes apparaît comme un facteur de risque de transfusion. Cette tranche d’âge correspond à celle où l’activité reproductive est importante, ces femmes sont par conséquent plus exposées aux complications de la grossesse et de l’accouchement. Au 3ème trimestre de la grossesse, on retrouvait 36,54% de gestantes transfusées contre 10,09% au 1er trimestre. Ce même constat fait par Baidy [2] qui trouvait respectivement 54,4% de femmes au 3ème trimestre contre 15,8% au 1er trimestre, découle du fait que la femme enceinte a des besoins plus importants en fer l’exposant à une anémie carentielle qui s’accentue tout au long de la grossesse en absence de compensation. Un état choc était noté chez 26,1% des femmes. Ce constat témoigne de la gravité des anémies et montre à quel point, l’anémie en milieu gynécologique et obstétrical pourrait très rapidement engager le pronostic vital. Le bilan pré transfusionnel comportait le groupe sanguin rhésus et le taux d’hémoglobine chez toutes les patientes. Takpara [7] et Kouakou [4] faisaient le même constat, sans doute parce qu’ils sont nécessaires et obligatoires à la décision et à la réalisation d’une transfusion sanguine. Dans la série obstétricale, les hémorragies de la délivrance et le paludisme grave, forme anémique, étaient les principales pathologies (14,5% et 14,9%) ayant nécessité une transfusion sanguine. Cette fréquence dominante des hémorragies de la délivrance est retrouvée dans des travaux antérieurs aussi bien au Burkina Faso [6] qu’ailleurs en Afrique sub-saharienne [4,9].Kouakou [4] retrouvait une fréquence dominante de GEU rompue (51,4%).Cette différence s’explique par le fait que le centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo est détourné de son rôle premier qui est celui d’être un centre de référence national. La fréquence élevée (14,9%) de paludisme grave, forme anémique, dans notre série obstétricale s’explique par le fait que notre étude se serait déroulée pendant une période de forte prévalence de paludisme. Dans la série gynécologique nous avons retrouvé une fréquence plus élevée de fibromes. D’autres auteurs faisaient le même constat [4].Chez 2 patientes, la transfusion sanguine n’était pas justifiée. La transfusion sanguine est un acte médical, ayant des avantages certes, mais comporte également des risques à ne pas négliger. Le délai moyen entre l’indication en urgence de la transfusion et le début de l’acte transfusionnel était de 5,2 heures. Ce délai est proche de celui Sima Zué [9] au Gabon, qui trouvait 4 heures 22 minutes. Ces délais sont excessivement longs. Dans notre cas, ce délai s’expliquerait par le fait que l’étude a coïncidé avec la saison pluvieuse durant laquelle le paludisme forme anémique sévissait en pédiatrie augmentant les besoins en produits sanguins contre une baisse de la population donneuse de sang que sont les élèves et étudiants en vacances. Au cours de notre étude, le produit sanguin le plus administré, était le CGR avec 97,21% (803 actes transfusionnels sur 826 actes administrés).Sima Zué et al [9] au Gabon rapportaient 96,8%.Le CGR répond à une indication majeure de transfusion. Une seule poche de sang total a été transfusée. Il faut noter qu’il n’existe pratiquement plus d’indication de transfusion de sang total en raison de son risque de surcharge volémique, d’apport de protéines plasmatiques et de leucocytes au potentiel infectieux et immunogène. Seules 10 (4,14%) patientes ont reçus du PFC devant des troubles de la coagulation et des persistances de saignement malgré la transfusion au préalable de CGR. Sima Zué et al [9] notaient 3,1% d’utilisation de PFC chez des patientes transfusées. La crainte de transmission virale impose une utilisation rationnelle des PFC. Deux patientes ont bénéficié d’une transfusion de CPS devant une thrombopénie bien que ce dysfonctionnement était retrouvé chez 16 patientes. Les CPS comme les autres produits sanguins labiles, sont actuellement fabriqués par le CNTS ; cependant l’offre est toujours en deçà de la demande. De plus, les longs délais pouvant atteindre une semaine entre la prescription et la transfusion de ce type de PSL rend difficile la prise en charge des troubles de la coagulation. Les patientes ont reçu en moyenne 3,43 poches et le volume moyen de PSL administré était de 424,7 ml. La quantité moyenne de sang reçu par patiente était de deux (2) unités avec des extrêmes de 1 et 8 unités dans l’étude de Kouakou [4].Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que dans notre série, le volume des poches transfusées (CGR, PFC et ST) ne répondait pas à la norme standard établie
En effet le volume moyen des poches transfusées était de 123,9 ml et 83,29% des poches avaient un vol ≤ 200ml. L’explication donnée par le CNTS serait qu’en période de forte demande de sang en pédiatrie, la constitution d’une plus grande quantité de poches pédiatriques s’imposait pour une utilisation rationnelle des PSL.
Dans notre série nous n’avons pas noté d’incident transfusionnel. Cinq (5) patientes (2,07%) ont présenté des complications et aucune complication n’a abouti au décès. La rigueur, le respect des procédures réglementaires en matière de transfusion, et la surveillance rigoureuse des patientes transfusées contribuent de plus en plus à améliorer le pronostic de ces dernières. Cependant, ces cas rappellent, la nécessité de bilans pré transfusionnels complets dans nos centres de santé : RAI, comptabilité Rh-Kell conseillée chez le sujet de sexe féminin. Le taux de mortalité dans notre série était de 2,07%. Ce taux est inférieur à celui des études antérieures dans le même service [5].Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que ces études avaient considéré uniquement les urgences obstétricales. Les décès dans notre étude étaient tous de cause obstétricale avec 2 cas d’hémorragie de la délivrance, 1 cas d’hémorragie per césarienne, un cas de rupture utérine et un cas de complication d’avortement. L’insuffisance de compensation des pertes sanguines, le retard à la transfusion ont surtout contribué au décès de ces patientes. On notait aussi que toutes ces patientes décédées, l’avaient été, par hémorragie aiguë. L’hémorragie demeure la principale cause de décès maternel, comme l’attestent les données de la littérature [8,9].

Conclusion

Les circonstances cliniques ayant requis une transfusion sanguine étaient dominées dans la série obstétricale par les hémorragies de la délivrance et le paludisme grave et dans la série gynécologique par les fibromes utérins. La transfusion sanguine ne s’était pas toujours révélée efficace et des complications sont parfois survenues. Ces complications post transfusionnelles interpellent sur la nécessité de création d’un service d’hémovigilance au sein du CHUYO. Des efforts restent à fournir au pour améliorer le pronostic des femmes transfusées, contribuant ainsi à la réduction de la mortalité maternelle, qui est un des grands objectifs du Millénaire pour le développement.
Mots-clés : transfusion, sang, indication, pronostic, gynécologie, obstétrique, CHU-YO.


Références

1. Anorlu RI, Orakwe CO, Abuduo O, Akanmu AS. Use and misuse of blood transfusion in obstetrics in Lagos. Nigeria West Africa J Med 2003 ; 22 : 124 -7.
2. Baidy BL, Koné Y, Bassirou L. Anémie nutritionnelle de la grossesse à Nouakchott. Méd Afr Noire : 1996 ; 43 : 356-59.
3. Ben Ayed B, Chahtani H, Ghail El B, Mathlanti N, Tial El Si M, Dhuik M et al. Pratiques transfusionnelles en milieu obstétrical. A propos de 73 cas. J. Magh.A. Réa. Méd. Urg 2009 ; 16,67 : 15-20.
4. Kouakou F, Effoh D, Loué V, Adjoby R, N’guessan K, Koffi A. La pratique transfusionnelle en milieu gynéco-obstétrical. A propos de 753 transfusions réalisées au CHU de Cocody (Abidjan-RCI). Rev.Afr.Anesth.Med.Urg. 2011 ; 16 : 1.
5. Lankoandé J, Ouédraogo CMR, Ouédraogo A, Sanou J, koné B.
Fréquence et de la mortalité maternelle en milieu hospitalier de Ouagadougou. A propos de 300 observations à la maternité du CHN-YO. Premières journées médicales et pharmaceutiques. Ouagadougou, 14-17 déc.1999 ; numéro spécial : 44-45.
6. Lankoandé J, Ouédraogo A, Ouédraogo CMR, Touré B, Thiéba B, Dao B et al. Les hémorragies de la délivrance à la maternité du CHN-YO de Ouagadougou (Burkina Faso). Burkina Médical.1998 ; 2 : 23-26.
7. Takpara I, Coco B, Chobli M, Alihonou E. Prise en charge des hémorragies graves en obstétrique à la clinique universitaire de gynécologie et d’obstétrique du CHU de Cotonou. Le Bénin Médical, 1998 ; 10 : 23-29.
8. Sépou A, Nguembe E, Koyazégbe TD, Penguele A, Kouabosso A, Yanza MC. Les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse jusqu’à la période de la délivrance. Méd Afr Noire, 2002 ; 49 : 185-89.
9. Sima Zué A , Bang Ntamack JA , Mandji Lawson JM , Akere Etoure Bilounga Z , Eya’ama Mvé R.La transfusion sanguine en urgence dans une maternité isolée de Libreville (Gabon) de 2000 à 2009. Rev.Afr.Anesth.Med.Urg. 2011 ; 16

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