Interest of sedation of patient with cranial trauma

mai 2012, par Diallo A , Keita M , Samaké BM , Togo A , Diani N , Kanikomo D

Auteur correspondant : Samaké Broulaye Email : samakebroulaye yahoo.fr.

Introduction

La définition du terme sédation est complexe. Il est plus clair de parler des différents moyens à notre disposition pour assurer le confort et la sécurité du patient : l’hypnose, l’anxiolyse, l’analgésie, la myorelaxation et l’amnésie. Un traumatisé crânien ou crânio-cérébral ou encore crânio-encéphalique est tout blessé qui, à la suite d’une agression mécanique directe ou indirecte sur le crâne, présente immédiatement ou ultérieurement des troubles de la conscience traduisant une souffrance encéphalique diffuse ou localisée allant de l’obnubilation au coma. En France le traumatisme crânien constitue la première cause de décès avant l’âge de 20 ans avec une fréquence de 200 pour 100000 hospitalisations par an [1]. La douleur peut provoquer une augmentation de la pression intracrânienne chez le traumatisé crânien, une hypertension artérielle et une tachycardie pouvant aggraver le pronostic du blessé avec antécédents cardiovasculaires. En tout état de cause les premières heures de la prise en charge sont cruciales pour le pronostic. Cette prise en charge passe par la réanimation initiale dont la sédation analgésie est une partie intégrante. Dans la littérature, plusieurs études [2, 3] ont été réalisées sur la sédation et l’analgésie dans la prise en charge des traumatisés. Dans nos conditions d’exercice nous ne disposons pas de données sur l’intérêt de la sédation que nous pratiquons. Le but de cette étude était d’évaluer l’effet de la sédation précoce sur l’amélioration clinique des traumatisés crâniens.

Patients et méthode :

L’étude était prospective et transversale. Elle s’était déroulée au service des urgences médicochirurgicales du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de Bamako de janvier 2005 à juin 2005. La population source était constituée de patients admis aux urgences chirurgicales. Les patients présentant un traumatisme crânien isolé ou associé à d’autres lésions traumatiques hospitalisés au moins 24 heures étaient inclus. Les fiches de tri et les dossiers médicaux de réanimation avaient servi de base de recrutement. Les patients ont été recrutés consécutivement sur une période de 6 mois. Etaient notifiées sur une fiche d’enquête : la pression artérielle (PA), la saturation pulsée en oxygène (SP02), le pouls, la fréquence respiratoire, la diurèse, les caractéristiques anthropométriques, le protocole de sédation-analgésie et l’évolution. Quatre protocoles de sédation étaient utilisés : protocole1 : analgésique central seul (chlorhydrate de morphine) ou périphérique seul (paracétamol injectable), protocole 2 : analgésique central (chlorhydrate de morphine) plus analgésique périphérique (paracétamol injectable) plus benzodiazépine (diazépam), protocole 3 : analgésique central (chlorhydrate de morphine) ou périphérique (paracétamol injectable) associé à une benzodiazépine (diazépam, midazolam), protocole 4 : analgésique central (chlorhydrate de morphine) ou périphérique (paracétamol injectable) associé à un neuroleptique (chlorpromazine, halopéridol). Les protocoles étaient appliqués selon le niveau de conscience, évalué avec le score de Glasgow. Une amélioration clinique était obtenue lorsque la pression artérielle, le pouls, la saturation, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire revenaient à des chiffres normaux après sédation. L’appréciation du niveau de sédation était faite avec l’échelle de sédation de Ramsay [4]. L’analyse des données a été faite avec Epi info version 6.0 et le test de chi2. Le seuil de signification était fixé à P ≤ 0,05.

Résultats

Les traumatismes crâniens représentaient 28 % des admissions. La tranche d’âge 21-30 ans était la plus représentée avec 26,9 % et l’âge moyen était de 25 ans. Le sexe masculin a été le plus concerné avec un sex-ratio de 2,96. L’accident de la voie publique (AVP) a été la principale cause des traumatismes crâniens avec 78,6% des cas. Le score de Glasgow était compris entre 8 et 12 à l’admission chez 44,9 % des cas. Les patients dont le score de Glasgow ≤ 8 bénéficiaient systématiquement d’une intubation. L’agitation était présente chez 68,8 % des patients. La mydriase bilatérale était constatée chez 7,3 % des patients et l’anisocorie chez 5,1%. Seulement deux patients (0,9 %) avaient reçu un traitement chirurgical (Crâniotomie). La sédation avec le diazépam en première intention a été utilisée chez 147 patients soit 62,8 %. Les patients avaient un Score de Ramsay à 2 après médication dans 70,5% des cas. Des variations favorables significatives ont été observées sur la pression artérielle systolique p = 0,0027 (tableau I), la pression artérielle diastolique p = 0,0026 (tableau II), la fréquence cardiaque p = 0,0028, de la saturation pulsée en oxygène p = 0,0040 (tableau III) et de la fréquence respiratoire P = 0,0259 dans tous les protocoles.

Tableau I
Tableau II
Tableau III

L’évolution était globalement favorable dans 80,3 % des cas. La mortalité a été de 19,7 %. Une mortalité plus élevée a été observée chez les patients ayant un score de Glasgow ≤ 8 à l’admission. Les décès étaient observés à tous les niveaux du score de Ramsay avec une mortalité plus élevée au niveau 3.

Discussion :

L’appréciation de la sédation par le score de Ramsay est un choix guidé par sa simplicité et sa reproductibilité. Cependant c’est un score qui n’est pas adapté pour l’évaluation des patients présentant à la fois une conscience réduite et une agitation. En conséquence notre étude n’échappe pas à ces insuffisances du score de Ramsay.

Les paramètres vitaux ont été significativement améliorés dans tous les protocoles de sédation (P < 0,05). Cela dénote de tous les avantages liés à une sédation dans les premières heures d’un traumatisme crânien. Le véritable enjeu de la sédation est bien plus le choix de stratégies dynamiques de sédation et d’analgésie dans chaque unité de soins de réanimation permettant d’adapter au mieux l’administration des agents aux besoins du patient, que dans le choix des agents eux-mêmes. Après la sédation et l’analgésie dans tous les protocoles utilisés la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et la saturation pulsée ont été améliorées par rapport aux valeurs avant sédation et analgésie. Ces différences sont statistiquement significatives (P < 0,05). P. Carli [5] conclu qu’une saturation au dessus de 94 % est toujours nécessaire pour la survie des patients. Les traumatismes crâniens ont représenté 28 % des admissions de notre série. L’incidence des traumatisés crâniens varie dans la littérature ; selon Vigouroux [6], elle est difficile à évaluer en raison des critères de sélection du traumatisé crânien. D’autres auteurs ne tiennent compte que des traumatismes graves et de l’état du blessé. Le sexe masculin a prédominé avec un sex-ratio à 2,96 contre 2 dans la série de Mandon [7]. Cette prédominance masculine serait liée aux activités que mènent fréquemment les hommes qui les exposent aux traumatismes crâniens.
L’âge moyen des patients a été de 25 ans dans notre série. De même dans la littérature [8] cet un âge moyen de 25 ans est retrouvé. Les patients avec un score de Glasgow ≤ 8 ont bénéficié systématiquement d’une intubation. Cette intubation a été de règle dans la série de Carli [5]. L’intubation minimise les risques d’inhalation chez les traumatisés crâniens avec estomac plein qui complique le tableau clinique. L’intubation a pour but d’assurer une bonne ventilation. L’anisocorie est observée chez 5,1 % de nos patients. La sédation avec le diazépam en première intention a été utilisée chez 147 patients soit 62,8 % et l’analgésique le plus utilisé a été le chlorhydrate de morphine avec 80,7 % d’utilisation en première intention. La sédation a été utilisée chez 87,4 % des patients dans la prise en charge des traumatismes crâniens graves en France [2]. Dans la littérature [9] la sédation fait fréquemment appel aux benzodiazépines notamment le midazolam et les morphiniques pour l’analgésique. L’utilisation du diazépam en première intention dans notre série est due à sa disponibilité et à son coût moins élevé contrairement au midazolam qui n’est pas disponible de façon permanente.

Conclusion :

La fréquence du traumatisme crânien comme motif d’admission aux urgences est très élevée. La sédation et l’analgésie améliore les paramètres cliniques qui sont les éléments de surveillance et de pronostic du traumatisé crânien. Le protocole diazépam - morphinique est un protocole intéressant dans un contexte aux ressources limitées.

Références

  • Adnet F, Alazia M, Ammirati C, Bonnet F, Brunet F, Dabadie F et Al. Modalités de la sédation et ou de l’analgésie en situation extrahospitalière. Conference d’experts SFAR 1999 ; http://www.urgences-serveur.fr/Modalites-de-la-sedation-et-ou-de,329.html
  • Van Haverbeke L., Deraedt S., Thevenin-Lemoine B., Joly J., Weiss J.J., Fourgon R. Trutt B., Traumatismes crâniens graves de l’adulte : prise en charge à la phase précoce en Île-de-France à propos de 215 cas, Paris, Publisher. Revue médicale de l’assurance maladie, 2004 ; 35 : 19-25
  • F .Damas, P. Hans. Prise en charge du traumatisé crânienne sévère durant les 24 premières heures. Quelles thérapeutiques spécifiques Annales d’anesthésie et de réanimation 2000 ; 19 : 329.
  • Ramsay M., Savege T., Simpson B., Goodwin R., - Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ, 1974 ; 2 : 656-59.
  • P. Carli, B. Rivo. Anesthésie reanimation urgence, Paris, 1999, Edition Masson, P160
  • Vigouroux RP., Reynier Y., Gomes A., Godim-Olivier A. Traumatismes crânio-encéphaliques. Encyclopédie médico-chirurgicale (Elsevier, Paris) 1982 Neurologie, 17–585. A10 A15 A20:10
  • Mandon Jokic, LE Thiec F, Guincestre JY et coll. La traumatologie crânienne en basse Normandie. Données épidémiologiques sur l’année 1989. Annales de réadaptation et de médecine physique 1992 ; 35 : 217-28
  • Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Prise en charge des traumatismes crâniens graves précoces recommandations pour la pratique. Ann Fr Anesth. Réanim 1999 ; 18 : 1-172.
  • J. Mantz, B. Mercadier, A. Lafanechere. La sédation et l’analgésie en réanimation Mise en page SAMU de France.com. 2002. SFAR 2001

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