Transfusion practice in rural obstetrics and gynecology. About 753 transfusions carried at the teaching hospital of Cocody (Abidjan, Cote d’Ivoire)

juillet 2011, par Kouakou F , Effoh D , Loué V , Adjoby R , N’guessan K , Koffi A

Introduction

La transfusion sanguine, acte thérapeutique de substitution est d’une importance capitale pour sauver des vies humaines en obstétrique. Cependant celle-ci n’est pas dénuée d’effets indésirables surtout avec l’avènement du VIH SIDA. Ce qui va donner au concept de « sécurité transfusionnelle » tout son sens. Sa fréquence variable est de 0,36 à 2% [1] dans les pays développés et de 5 à 6 % dans les pays sous-développés [2]. La mise en œuvre de la pratique transfusionnelle et le suivi des patientes transfusées dans notre service où aucun protocole de transfusion n’est affiché est difficile à réaliser. Il nous est alors apparu nécessaire d’entreprendre une étude afin de déterminer la fréquence de cette pratique, déterminer les principales indications, déterminer les produits sanguins les plus utilisés, identifier les incidents et accidents puis préciser l’observance des règles de bonne pratique de la transfusion.

Patientes et Méthodes

Notre étude a été réalisée dans le service de Gynécologie et d’Obstétrique du CHU de Cocody (Abidjan-RCI).

Il s’agit d’une étude transversale, prospective et descriptive qui s’est étendue du1er janvier 2005 au 31 décembre 2006 soit sur 24 mois. Nous avons colligés 736 transfusions pratiquées chez 264 malades. Toutes les patientes hospitalisées dans le service durant la période et qui ont été transfusées après consentement éclairé étaient retenues. Nous avons alors analysé l’attitude des prescripteurs de sang par rapport à l’application des règles de sécurité transfusionnelle. Nous avons étudié les caractéristiques épidémiologiques des patientes transfusées (âge, gestité, parité, niveau socio-économique), les paramètres liés à la transfusion (nombre d’unité, type de produit), les indications de transfusion, l’observance des règles de sécurité et enfin les accidents et incident transfusionnels.

Résultats

Taux de transfusion

Nous avons enregistré 4626 patientes hospitalisées dans le service pendant la période d’étude, 264 ont été transfusées par 736 actes transfusionnels. Soit un taux transfusionnel de 5,7% des hospitalisées et une incidence d’acte égale à 15,9%.

Caractéristiques épidémiologiques

L’âge moyen des patientes était de 30,06 ans avec des extrêmes de 14 et 71 ans. Plus de la moitié des patientes (53,04%) était âgée de moins de 30 ans. Elles étaient paucigestses (40,76%) et multigestes (34,78%). Les nullipares représentaient 32,34 % et les multipares 26,9%. Elles avaient un niveau socioéconomique bas dans 73,3% des cas.

Données liées à a transfusion

La quantité moyenne de sang reçu par patiente était de deux (2) unités avec des extrêmes de 1 unité et de 8 unités. Un tiers des patientes (38,63%) ont reçu au moins 2 unités de sang.

Le groupe sanguin le plus transfusé était le groupe O (52,72%) et le moins transfusé le groupe AB (2,99%). Les produits sanguins transfusés comprenaient le sang total (82,88%), le plasma frais congelé (11,68 %) et le culot globulaire (5,44%).

Selon le contexte, dans 72,01% des cas, la transfusion a été pratiquée en urgence. Plus de la moitié (63,59%) a été transfusée en obstétrique et 36,41% en gynécologie.

Le taux d’hémoglobine précisé avant la transfusion était très variable. Dans 80,16% des cas, la transfusion a été faite avec un taux d’hémoglobine < 7 g/dl et dans 8,43 % des cas avec un taux ≥ 7g/dl.
Indications de la transfusion

Les indications cliniques et per-opératoires de la transfusion dans notre étude sont répertoriées dans les tableaux I, II et III.


Les indications cliniques sont dominées par les hémorragies (64,46%), elles-mêmes dominées par l’hémorragie de la délivrance (44,87%). Le tableau II en précise les détails.

La sécurité transfusionnelle

La transfusion a été réalisée en iso-groupe et iso-rhésus (98,64%), hétéro-groupe (0,27%), hétéro et iso-groupe (1,09%). La transfusion était homologue prédominante (97,28%) et autologue (2,72%). Le test de compatibilité a été fait au lit chez 80,43% des patientes.

On notait une absence totale de fiches transfusionnelles délivrées par le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS). La quantité de sang à transfuser n’était pas calculée dans 100% des cas, ni le rythme de transfusion. Le contrôle du taux d’hémoglobine post-transfusionnel n’a pas été fait dans 9,78% des cas.

Discussion

Taux de transfusion

Dans notre étude réalisée en milieu gynéco obstétrical, la transfusion a été pratiquée chez 5,70% des patientes hospitalisées. Traoré [2] dans un autre service de référence à Abidjan trouvait une incidence de 5,34%. Au Maghreb, Ben Ayed [3] rapportait une incidence transfusionnelle de 0,76%. Ce taux est largement inférieur au notre même si l’étude de Ben Ayed a été réalisée uniquement en milieu obstétrical. En France, l’incidence était de 0,36% [4].

Notre taux relativement élevé témoigne d’une activité transfusionnelle accrue et explique bien les difficultés de prévention des hémorragique dans les pays en voie de développement [5]. En effet le bas niveau socio-économique de nos patientes constitue un frein au diagnostic et à la prise en charge précoces des pathologies à haut risque hémorragique. Les patientes sont alors reçues en urgence dans un état hémodynamique tel que la transfusion sanguine devenait inévitable. Mais aussi le caractère de référence de notre structure fait qu’il ne reçoit que les accouchements compliqués d’hémorragie (placenta prævia, hématome retro-placentaire, hémorragie du post partum immédiat).

Caractéristiques épidémiologiques

L’âge moyen de nos patientes transfusées était de 30,06 ans et 53,04% avaient moins de 30 ans. Cet âge moyen est superposable à celui de Ben Ayed [3] : 30,74 ans et de Reyal [6] : 30,2 ans. Le jeune âge de nos patientes apparait comme un facteur de risque de transfusion. En effet la grande survenue des grossesses non désirées donc mal suivies chez les adolescentes et les jeunes femmes exposent au risque d’avortements clandestins ou spontanés hémorragiques. Ceci s’explique également par la survenue fréquente des grossesses extra-utérines chez ces patientes en raison de la recrudescence des infections sexuellement transmissibles non déclarées et mal traitées. Ces pathologies entrainent une déperdition brutale et importante de sang qui impose une transfusion. Mais aussi ces patientes jeunes, nullipares pour la plupart ont un accouchement par voie basse qui expose au risque d’anomalie du travail et aux dilacérations cervico-vaginales [7]. Selon Vivien [8], le risque d’hémorragie et donc de transfusion augmente significativement avec une parité supérieure à 4. Dans notre étude, le risque existait aussi bien pour les pauci gestes (40,76%), les nullipares (32,34%) que les multipares (26,9%).

Données liées à la transfusion

La quantité moyenne de sang transfusée dans notre étude était de deux unités par patiente et plus d’un tiers des patientes ont reçu au moins deux unités de sang. La transfusion de deux unités de concentrés de globules rouges fait remonter l’hémoglobine de base de 2,6g/dl et le volume sanguin de 0,6 litre et celle du sang total de 1 litre [9]. Deux unités de sang entraînent alors une remontée significative du taux d’hémoglobine. Il serait souhaitable alors de disposer d’au moins deux unités de sang avant de débuter la transfusion. Aussi notre étude a-t-elle noté que 16,67% des patientes ont reçu une seule unité de sang. Cette pratique inappropriée de la transfusion sanguine dans notre service s’explique par une indisponibilité en quantité suffisante du sang au Centre National de Transfusion Sanguine et des problèmes socio-économiques empêchant le plus souvent l’acquisition du sang en quantité souhaitée.

La transfusion a été pratiquée dans 82,88% des cas avec du sang total, 11,68% des cas avec du plasma frais congelé (PFC) et 5,44 % des cas avec du culot globulaire. Dans l’étude de Ben Ayed [3], 79,45% des patientes ont été transfusées par du concentré érythrocytaires, 68,5% ont reçu du PFC et 38,56% ont été transfusées par des plaquettes. Selon Audibert [11], les concentrés érythrocytaires ont représenté 10% des transfusions en France en 1994.

Il ressort de cette observation que les produits sanguins dérivés du sang total sont sous utilisés dans notre service. Cela s’explique par la méconnaissance de ces produits et celle de leurs indications essentielles, l’indifférence des utilisateurs qui demandent le sang total par la force de l’habitude et le manque d’information précise ou de sensibilisation à la bonne prescription et la non disponibilité en grande quantité de dérivés sanguins au CNTS. Il est donc impérieux de faire la promotion médiatisée des dérivés du sang total notamment les concentrés de globules rouges (CGR) et le plasma frais congelé.

L’indication de la transfusion sanguine doit être posée à la fois sur les valeurs de constances érythrocytaires (taux d’hémoglobine en particulier) et sur la tolérance clinique de l’anémie. Les limites inférieures du taux d’hémoglobine se situent autour de 7 g/100ml ; valeur en dessous de laquelle la transfusion est difficile à éviter. L’anémie associée à la grossesse est dite sévère pour un taux d’hémoglobine ≤ 8g/dl [12]. La transfusion en milieu obstétrical est indiquée en cas d’anémie sévère (Hb < 7 g/dl) mal tolérée ou en cas d’hémorragie surajoutée [13,14]. Dans 8,43% des actes transfusionnels nous avons eu à pratiquer une transfusion avec un taux d’hémoglobine ≥ 7g/dl. Cette transfusion est dite « préventive ». En effet, en prévision des saignements au cours d’une intervention chirurgicale telle que la myomectomie chez une patiente dont le taux d’hémoglobine est limite (9 à 10 g/dl), une transfusion sanguine lui est faite avant l’entrée au bloc opératoire. Aussi, le taux d’hémoglobine est souvent apprécié pendant que la déperdition sanguine continue dans les pathologies hémorragiques. C’est le cas de la grossesse extra utérine rompue qui représente ici 51,59% des indications peropératoires.

Indications de la transfusion (Tableau I, II, III)

L’hémorragie a été la principale indication clinique des transfusions dans notre série avec une fréquence de 64,46% suivie de l’anémie dans 24,97%. Cette hémorragie est dominée par l’hémorragie de la délivrance (44,87%). En effet, l’hémorragie de la délivrance est brusque, souvent abondante, qualitativement difficile à évaluer dans notre contexte. Les troubles de l’hémostase à type de coagulopathie de consommation sont assez fréquents et mettent en jeu le pronostic vital [9], la moitié des défibrinations se produisant en obstétrique selon Muller [15]. L’hémorragie de la délivrance est un facteur important de morbidité et de mortalité maternelle aussi bien dans les pays en voie de développement que les pays développés. C’est la première cause de mortalité maternelle en Afrique de l’ouest avec un taux de 31% [14,16]. En France elle est également la première cause de décès maternels [14,17]. Mais les difficultés d’appréciation ou de prévention chez nous favorisent les transfusions précoces, parfois inutiles, potentiellement dangereuses. Car, outre le risque infectieux, le risque immunologique est présent lors d’une grossesse ultérieure [4]. Cependant, il faut reconnaitre qu’un retard à la transfusion peut être également rapidement fatal en particulier en cas de défibrination. L’hématome retro-placentaire (19,23%) et le placenta prævia (14,74%) retrouvés dans notre étude ont déjà été étiquetés comme facteurs de risque potentiel de transfusion dans la littérature [3, 6]. En dehors du contexte hémorragique, l’anémie associée à la grossesse (23,97%) occupe une place importante dans notre étude. Ben Ayed [3] rapportait 20,5% des gestantes transfusées pour anémie. Selon l’OMS [18], 61% des femmes enceintes en Afrique sont anémiées. L’anémie sévit souvent à l’état endémique en Afrique et est liée à l’infestation quasi chronique par le paludisme et les vers intestinaux. La malnutrition et la sous-alimentation entraînant des carences en fer, en acide folique ou en vitamine B12 ainsi qu’un déficit en protéines, sont également en cause. L’anémie touche volontiers les femmes enceintes ou en couches du fait d’une malnutrition relative aggravée par les grossesses multiples et les carences en fer et en acide folique. Ceci indique bien que chez la femme africaine enceinte, la supplémentation en fer doit être systématique [2].
La grossesse extra-utérine rompue (GEUR) constitue la première indication de transfusion en per-opératoire (51,59%) suivie des ruptures utérines (12,70%). Ces résultats se rapprochent de ceux de Traoré [2].
En effet, ces deux pathologies sont des accidents hémorragiques dramatiques fréquents en Afrique qui entraînent un tableau d’urgence chirurgical impérieux. La lutte contre la mortalité maternelle par hémorragie dans les pays en voie de développement nécessite le développement des moyens de diagnostic précoce de ces pathologies.

Observance des règles de transfusion.

Dans notre série 98,64% des transfusions ont été pratiquées en isogroupe (ABO) et 98,64% en iso-rhésus et avec du sang homologue dans 97,28%. Traoré [2] rapportait 95,57% de transfusion en iso-groupe et 98,57% de transfusion en iso-rhésus. Toutes les transfusions de produits sanguins labiles étaient en iso-groupe iso-rhésus dans la série de Ben Ayed [3]. Selon les règles de la transfusion sanguine, les transfusions compatibles et identiques (isogroupe-isorhésus) doivent être privilégiées par rapport aux compatibles non identiques (hétéro-groupe- et hétéro-rhésus). Les transfusions hétéro-groupes (0,27%) et hétérorhésus (1,36%) observées dans notre étude sont dues le plus souvent à la non disponibilité de sang des groupes sanguins rhésus demandés. Dans notre contexte dominé par le caractère urgent de la transfusion (72,02%), l’auto transfusion est difficile à réaliser d’où le taux faible de transfusion autologue dans cette étude (2,27%). La transfusion autologue doit connaitre une nécessaire promotion.

Dans cette étude, il n’y avait pas de fiches transfusionnelles, le calcul de la quantité de sang à transfuser n’a pas été fait et la détermination du rythme de la transfusion sanguine non réalisée. Nous avons observé 80,43% de tests de compatibilité réalisés au lit du malade. Ce contrôle ultime est capable à lui seul d’assurer en toute circonstance, la sécurité transfusionnelle dans le système ABO, quel que soient les erreurs commises auparavant. Nous avons relevé un taux non négligeable (19,57%) de test de compatibilité non réalisé. La négligence de certains praticiens, le contexte urgent de la transfusion et l’absence de collaboration avec le CNTS sont autant d’éléments qui pourraient expliquer la mauvaise observance de la sécurité transfusionnelle. Dans tous les cas la surveillance post transfusionnelle doit être systématique, clinique et biologique permettant d’apprécier le résultat réel de la transfusion. Car il est capital de savoir que la responsabilité du médecin qui transfuse est toujours pleinement engagée en cas d’accidents. Dans notre étude nous avons noté un taux non négligeable (9,78%) d’absence de contrôle post transfusionnel du taux d’hémoglobine. La raison économique de nos patientes (73,3%) explique essentiellement cette situation. Aucun accident grave n’a été observé au cours de cette étude. Nous avons cependant relevé quelques incidents chez 44 patientes (5,98%), (tableau IV). La bonne qualité des produits sanguins peut justifier ce taux dans notre série. Les complications à moyen et long terme [6] n’ont pu être étudiées dans ce travail vu son caractère rétrospectif.

Conclusion

La pratique transfusionnelle dans notre service connait de réels problèmes tant au niveau du choix des produits sanguins qu’au niveau de la sécurité transfusionnelle. Pour être efficace en thérapeutique transfusionnelle nous préconisons outre l’activation du centre nationale d’hémovigilance, une formation à l’usage de l’autotransfusion dans les cas où celle-ci est possible comme chez les patientes souffrant d’une GEU rompue. Cette pratique permettrait de résoudre en partie le problème de maque de sang au CNTS.

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