Management of perioperative congenital heart disease

avril 2013, par Fall M L , Leye P A , Ba P.A. , Bah M D , Ndiaye Pi , Ciss Ag , Sene E , Kane K. , Kane O , Diouf E

Introduction

Les cardiopathies congénitales sont responsables à elles seules, de la moitié de la mortalité infantile par malformations. L’incidence des cardiopathies congénitales est voisine de 1 % des naissances d’enfants vivants, dont environ 30 % à 40 % sont des formes sévères. France elles représentent 0,6% à 0,8% des hospitalisations [1].
Le meilleur traitement reste chirurgical dans les limites des indications et elle nécessite une bonne connaissance de l’anatomie et une bonne maitrise de la technicité (un bon plateau technique).
La prise en charge péri-opératoire est fondement des anesthésistes-réanimateurs qui nécessite une bonne connaissance de l’hémodynamique et maitrise parfaite des drogues utilisées en anesthésie et en réanimation.

Objectifs :

Évaluer la prise en charge anesthésique et la réanimation par une équipe étrangère des cardiopathies congénitales afin de proposer un schéma anesthésique adapté aux cardiopathies les plus fréquentes

Materiel et methode :

C’est une enquête épidémiologique rétrospective, qui a porté sur 19 cas de cardiopathies congénitales opérés au service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (CTCV) du CHUN de FANN, par une équipe suisse et sénégalaise durant la période allant du mois de mai 2011 au mois de novembre 2011.
Les données ont été collectées via les dossiers de pédiatrie (HEAR), les dossiers de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, les fiches d’anesthésie (celles du service et celles des missionnaires) et les fiches de réanimation.

Résultats :

Au total nous avons colligé tous les cas opérés au nombre de 19 cas de cardiopathies congénitales.

I. Epidemiologie :

Le sex-ratio était de 2,8 soit 14 garçons pour 5 filles.
La plupart de nos patients avait un âge compris entre 7 et 10 ans avec une moyenne de 9,6 ans et des extrêmes de 6 et 17 ans
Plus de 73% des patients venaient de Dakar capitale du pays lieu où se trouve le service.

II. les donnees cliniques :

II.1. les circonstances de découverte : (figure 1)
JPEG - 26.8 ko
Figure 1 : Répartition selon la circonstance de découverte

La dyspnée a été le motif de consultation le plus fréquent dans notre échantillon.
L’exploration d’un souffle systolique de découverte fortuite était révélatrice dans un cas.

II.2. le diagnostic (figure 2)
JPEG - 25.1 ko
Figure 2 : Répartition selon le type de cardiopathies

La tétralogie de Fallot (T4F) représente la cardiopathie la plus fréquente de notre échantillon.

II.3. Electrocardiogramme :

L’ECG a mis en évidence une HVD dans tous les cas de T4F et HVG dans le cas de la membrane sous aortique ; le rythme cardiaque était régulier et sinusal dans tous les cas.

II.4. Echographie et doppler cardiaque :

Le diagnostic n’a été confirmé qu’après avoir réalisé une échographie cardiaque du service par une équipe de cardio-pédiatre.

II.5. Antécédents médicaux et chirurgicaux

Dans les antécédents familiaux on a retrouvé 3 cas de consanguinité mais aucune anomalie familiale n’a été identifiée. Dans les antécédents personnels nous avons retrouvé:1 cas de souffrance foetale qui a nécessité une réanimation à la naissance, une infection néonatale, et un antécédent d’asthme.

II.6. traitement antérieur (figure3)
JPEG - 17.4 ko
Figure 3 : Répartition selon le traitement médicamenteux antérieur

Seul 7 de nos patients avaient pris un traitement antérieur et l’Avlocardyl été le traitement le plus noté, à la dose de 20 mg par jour.

III. la prise en charge anesthésique.

III.1. La visite pré-anesthésique

Elle n’a noté chez tous nos patients, aucun problème particulier nécessitant une préparation particulière ou une prise en charge particulière, ni prémédication particulière avant l’intervention chirurgicale.

III.2. Prise en charge peropératoire :

III.2.1. modalités d’installation :

Tous nos patients ont été installés en décubitus dorsal avec un monitorage cardiaque, respiratoire standard, ils ont tous bénéficié d’une mise en place d’un cathéter veineux central et artériel pour les pressions invasives. Il n’y’avait pas de cas ayant bénéficié d’une sonde de Swan Gans
III.2.2. Induction et entretien anesthésique :
Pour l’induction anesthésique, nous avons utilisé la technique d’anesthésie dissociative associant un morphinique, un hypnotique ou narcotique et un curare.
Tous les patients étaient en ventilatoire contrôlé.
Le Fentanyl était le seul morphinique utilisé chez tous nos patients à une dose de 3 à 10 mcg/kg.
Nous avons utilisé deux hypnotiques au cours de ces anesthésies. ce sont essentiellement le Thiopental et l’hypnovel. (figure 4)

JPEG - 18.9 ko
Figure 4 : Répartition selon l’hypnotique utilisé à l’induction.

Pour la curarisation, la quasi-totalité de nos patients ont été curarisés à base du Bromure de Vécuronium (Norcuron(R)) soit 17 cas.
Pour l’entretien, l’anesthésie a été maintenue en per-opératoire essentiellement par du Fentanyl chez tous les patients, du Norcuron associés ou non à l’Hypnovel et à l’Halothane.
III.2.3. Le remplissage vasculaire
le Ringer lactate a été le soluté de remplissage le plus sollicité au cours de cette période opératoire utilisé chez 8 patients (tableau I).

JPEG - 17.7 ko
Tableau I : Répartition selon les solutés de remplissage

Les Amines vasoactives : ce tableau illustre que 53% de nos patients étaient sous amines entre la Noradrénaline et la milrinone (tableaul II)

JPEG - 17 ko
TaleauII : Répartition selon les amines utilisées.
III.2.4. L’antibioprophylaxie :

Les céphalosporines de deuxième génération étaient les plus utilisées, essentiellement la Cefazoline dans 82% versus Cefadroxil dans 18%.

III.2.5. L’Anticoagulation :

Tous les patients ont eu comme anticoagulation de l’héparine à des doses variables.
La quasi-totalité de nos patients avaient une dose hypo-coagulante autour de 300 UI/kg. Le reste avait reçu une dose complementaire pour un temps de coagulation activée supérieure ou égale à 400 secondes.
Tous nos patients avaient reçu de l’acide tranxenamique (Exacyl˟) au cours de l’intervention. Mais seuls 82% de nos patients ont eu une double dose d’exacyl en per-opératoire avant et après la circulation extra corporelle.
III.2.6. La chirurgie :

Le type de chirurgie et durée :
Sans élucider le type de chirurgie, ils ont bénéficié pour tous les cas de tétralogie de fallop d’une cure complète, d’une résection membranaire pour la sténose sous aortique et d’une fermeture de communication inta auriculaire ou intra ventriculaire.
La durée moyenne de la chirurgie était de 4 heures avec des extrêmes allant de 2H30 à 4H22 min.
La durée moyenne de la CEC (Circulation Extra-Corporelle) était de 1H30 dans notre série, avec des extrêmes allant de 40 min à 2H10 min.
La durée moyenne du clampage aortique était de 50 min avec des extrêmes allant de 35 min à 1h 09 min.

La température au cours de la CEC :
Au cours de ces interventions la température moyenne était maintenue à 35°C avec des extrêmes de 34 à 36°C.
L’équilibre acido-basique : il est ici du contrôle du pH au cours des differentes interventions effectués et nous analysons le niveau moyen de pH maintenu au cours de ces differentes interventions (figure 5)

JPEG - 12.2 ko
Figure 5 : le niveau moyen du pH au cours de la CEC.

III.2.7. Les complications per-opératoires
On note deux cas d’instabilité hémodynamique qui ont nécessité une transfusion autologue qui a normalisée l’hémodynamique.
III.2.8. la durée moyenne d’intubation
La quasi-totalité de nos patients étaient ex tubés dans les heures qui suivent l’intervention.

III.3. La prise en charge post-opératoire

III.3.1. l’utilisation des amines vaso-pressives et le remplissage vasculaire

Les amines : dans la quasi-totalité des cas la noradrénaline a été l’amine la plus sollicitée, dans 10 cas versus Milrinone (Corotrope(R)) dans un cas
La durée moyenne du maintien des amines était de 24 heures avec un maximun de 4 jours dans un cas.
Le remplissage vasculaire : les molécules les plus utilisées étaient le Voluven et ou du plasma frais congelé.

III.3.2. La sédation post-opératoire

L’hypnovel (Midazolam˟) a été la molécule la plus sollicitée pour la sédation en post opératoire à des doses variables.

III.3.3. L’analgésie en post-opératoire

Nous avons souvent utilisé l’analgésie multimodale à base de sulfate de Morphine et du Paracétamol chez tous nos patients pour un délai variable de 2 à 8 jours.
Le paracétamol a été prescrit selon la dose moyenne de 15 mg/kg par prise en quatre prises journalières.
Pour la morphine les doses variées de 30 à 100 microgrammes par kilogramme de poids

JPEG - 33.1 ko
Figure 6 : Le délai moyen d’ex tubation en post-opératoire

La plupart de nos patients étaient sous diurétiques, essentiellement le furosémide

III.3.5. Les complications post-opératoires

On note un cas d’hématome rétro-auriculaire droit chez un des patients opéré pour une cure de T4F qui a été reprise immédiatement, l’exploration ne mettait en évidence aucune particularité (défaillance technique) et l’évolution était favorable à J6 post-opératoire. On note également un cas de dyspnée secondaire à une pleurésie avec un emphysème sous cutané survenus chez un de nos patients, qui a nécessité une ré-intubation au moment de la dyspnée avec un drainage pleural. Ce dernier a nécessité la mise sous Brévibloc, triple antibiothérapie (Augmentin, Imipenème, Vancomycine), prédnisolone, avlocardyl et lasilix. L’évolution était favorable à J5 post-opératoire

On note également la survenue d’un syndrome infectieux d’origine palustre, chez un des cas, l’évolution était favorable à j5 post-opératoire.

III.3.6. Le séjour post-opératoire en réanimation

La plupart de nos patients avait séjourné en moyenne 6 jours en post-opératoire avec des extrêmes allant de 4 à 8 jours (figure 7).

JPEG - 18.4 ko
Figure no 7 : Répartition les thérapeutiques substitutives

III.4. Evolution et survie
La survie à 4 mois en moyenne était à 100% dans cette série.
L’évolution était favorable chez tous nos patients, on note la persistance d’un souffle systolique chez 5 patients vus en consultation post opératoire.

Discussions

La prédominance du sexe masculin (74%) dans notre série serait en rapport avec la fréquence de la tétralogie de Fallot (79%) qui était la cardiopathie congénitale la plus operée au service. En effet la T4F est une des CC les plus fréquement retouvées dans la littérature [2,3,] et elle interesse d’avantage les garçons que les filles selon [4].

La tétralogie de Fallot était prédominante avec 36,8% suivie de la communication inter-ventriculaire avec 26,3% dans la série de BEYE [5]. Selon Hoffman JL et al [6] les proportions de 60 à 70% pour la tétralogie de Fallot et de 20 à 30 % pour la communication inter-ventriculaire ont été rencontrées.
L’âge un peu avancé de nos patients était lié au plateau technique dont on disposait qui ne permet d’opérer en circulation extracorporelle que les enfants d’un certaints poids supérieur ou égale à 12 Kg.

Pour les circonstances de découverte, la dyspnée asssociée ou non à un squatting lors des épisodes de malaises hypoxiques était le signe essentiellement retrouvé 90%. Alors que dans les séries occidentaux ce sont des signes qui appartiennent au passé avec le diagnostique qui se fait de plus en plus précocement surtout en anténatal [7].

La radiographie thoracique de face, l’electricardiogramme, l’échographie doppler cardique et le bilan biologique étaient réalisés systematiquement dans le but d’orienter le diagnostic, d’évaluer le degré de tolérance de la cardiopathie congénitale et enfin de proposer une stratégie de pris en charge thérapeutique adaptée.

Pour le terrain, seule la consanguinité était retrouvée dans notre série avec 16%. Cette consanguinité n’a été évoquée que dans des séries africaines notament.
Dans notre travail le traitement médical était essentiellement de la labetalol ( un béta bloquant) pour les T4F pour améliorer les conditions de perfusion pulmonaire en relaxantl’infundibulum. L’efficacité du Propanolol, dans la prévention de la survenue des crises hypoxiques, a été démontrée par Puel et Jimenez[8].
Le but de la préparation avant une anesthésie est d’amener un malade avec une dette en oxygène la plus faible possible, en équilibre acido-basique et dans un état hémodynamique acceptable [9].

Un monitorage des paramètres physiologiques a été effectué : électrocardiogramme à 5 pistes, une pression artérielle invasive, une oxymétrie de pouls, une capnographie, une pression veineuse centrale, la température et la diurèse horaire.
L’induction anesthésique était inhalatoire avec le fluothane chez plus de 50% de nos patients. L’avantage que nous procure l’halothane était la relaxation du ventricule droit à la diastole pour un meilleur remplissage. Selon Tanner et al [5] le type d’induction est sans incidence dans le shunt gauche droit, par contre, dans les cardiopathies cyanogènes, l’induction intraveineuse serait accélérée par l’existence du shunt droit gauche. Dans les cardiopathies avec shunt droit- gauche, l’anesthésie doit prendre en compte le rapport résistances pulmonaires et systémiques car une baisse des résistances systémiques aggraverait le shunt et la cyanose [5].
Le fentanyl était le seul utilisé dans notre série. Pour certains auteurs le fentanyl serait le meilleur morphinique du fait de son moindre retentissement hémodynamique [10, 11, 14].

Le choix des curares se faisait entre le norcuron et l’atracurium en fonction de leur disponibilité.

Le temps moyen de circulation extracorporelle était de 90 minutes avec des extrêmes allant de 40 min à 130 min, un temps de clampage moyen de 40 minutes. Selon Jaggers et al [15] la durée de la circulation extra-corporelle détermine la survenue des complications en période post-opératoire.
L’hémofiltration selon Pouard et al [13] permettrait la réduction de la surcharge hydro-sodée, la restauration du niveau d’hématocrite, réduit la coagulopathie de dilution, améliore les fonctions ventilatoires et hémodynamique et permet l’élimination des médiateurs de l’inflammation.

En post-opératoire l’extubation précoce était la règle après stabilisation des paramètres physiologiques. Plusieurs équipes encouragent cette attitude qui réduit la durée de séjour à l’hôpital [9].

Dans notre étude les complications postopératoires sont relativement rares. Nous déplorons un cas de reprise pour suspicion d’hématome retro oreillette gauche sans retentissement sur l’hémodynamie avec une exploration blanche.
Un cas de pleurésie avec dyspnée et dé-saturation nécessitant une ré-intubation qui avait bien évolué sous triple antibiothérapie.

Aucun cas de décès n’a été enregistré alors que dans la série de Diouf E et al [12], 4 cas de décès ont été regrettés.

Conclusion

Actuellement les patients avec une cardiopathie congénitale peuvent être regroupés en trois groupes distincts : ceux qui ont eu une chirurgie correctrice et qui vont mieux, ceux qui n’ont eu qu’une chirurgie palliative et ceux qui n’ont pas été opérés. Devant la complexité et la grande variété des malformations existantes, il est recommandé de prendre contact avec un centre spécialisé pratiquant l’anesthésie-réanimation et la chirurgie de ce type de pathologie. La prise en charge périopératoire de ces patients ne peut se faire sans une bonne compréhension de l’anatomie, de la physiologie cardiaque et du retentissement de l’anesthésie et de la chirurgie.

Références

  1. Pereira de Sousa Neto E. Anesthé-réanim du nouveau-né et du nourrisson. Ency Medico-chirur 2004, 36-585-B-10.
  2. Vibhuti N Singh, Md, Mph, Facc, Fscai Tetralogy of Fallot : Surgical Perspective ; American College of Cardiology ;2008
  3. Chauvaud S. Tétralogie de Fallot : généralités. Encycl. Méd. Chiro, Techni Chirur – Thorax, 42-800, 2003
  4. Sarubbi B. Exercise capacity in Young patients after total repair of tetralogy of Fallot Pediatric Cardiology, 2000,21,211-215
  5. Beye Sa. Anesthesie – reanimation dans la cure complete des cardiopathies congenitalesAfr. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010 ;5(1):29-33
  6. Hoffman JL The incidence of congenital heart disease.J Am Coll cardiol 2002 ; 39 :1890-1900
  7. Houyel L. Embryologie cardiaque. Encycl. Méd. Chiro, 1998, Cardiologie-Angéiologie, 11-001-C-10,18P
  8. Puel V. Prévention des malaises anoxiques de la tétralogie de Fallot par les bêta- bloquants. Méd. et Hyg. 1991 ; 49 : 3278-3282.
  9. Pereira de Sous Neto E., Neidecker J., Lehot J., Anesthesie-réanimation du nouveau né et du nourrisson. Encyclopédie Medico chirurgicale 2004, 36-585-B-10
  10. Hickey PR Anesthesia for treatment of congenital heart disease. In : Kaplan JA. Ed. Cardiac anesthesia.Philadelphia : WB Sauders 1993 : 681-757
  11. Tanner G Effect of left-to-right, mixed left-toright, and right-to-left shunts in inhalational anesthetic induction in children : a cumputer model. Anesth.Analg 1985 ; 64 :101-107
  12. Diouf E. Prise en charge anesthésiologiste des cardiopathies congénitales à Dakar. Bilan à propos de 21 cas 1994-1996.Rev Afr Med Urg 1997 : 2,1 :1-8
  13. Pouard P. ; Mauriat P. ; Journois D et al.Hemofiltration en chirurgie cardiaque de l’enfant. In : L’hemofiltration continue. Elsevier, Paris : 1993 : 147- 155
  14. Robinson S. ; Gregory GA et al.Fentanyl-air-oxygen anesthesia for ligation of patient ductus arteriosus in preterm infants. Anesth Analg 1981 ; 60 :331-334
  15. Jaggers J. ; Shearer IR. ; Ungerleider RM. Cardiopulmonary bypass in infants and children In : Cardiopulmonarybypass : principles and pratice.Philadelphia2000 ; 633-661.

La vie de l'Anesthésie