Emergency blood transfusion in an isolated maternity of Libreville (Gabon) from 2000 to 2009

juillet 2011, par Sima Zué A , Bang Ntamack JA , Mandji Lawson JM , Akere Etoure Bilounga Z , Eya’ama Mvé R

Introduction

La transfusion sanguine est un acte consistant à injecter à un sujet, dit receveur, par voie intraveineuse du sang (ou des dérivés sanguins) prélevés chez un autre sujet appelé donneur. Au cours de ces dernières décennies, cette transfusion sanguine a connu un développement important bénéfique pour la chirurgie.

Si dans les pays développés cette thérapeutique s’est beaucoup améliorée, elle reste à optimiser dans les pays en voie de développement, notamment ceux de l’Afrique au sud du Sahara. En effet, dans ces pays, la transfusion sanguine pose un problème de santé publique en rapport avec la pénurie des produits sanguins. En obstétrique, cette pénurie permet de comprendre pourquoi les hémorragies obstétricales font partie des principales causes de mortalité maternelle [1, 2].

La maternité Joséphine Bongo (MJB) est située dans la banlieue sud de Libreville (Gabon), loin du Centre National de Transfusion Sanguine et elle n’est pas dotée d’une banque de sang. Le but de ce travail a été d’évaluer la pratique transfusionnelle au niveau de cette structure dans le contexte d’urgence.

Patientes et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective par l’analyse des dossiers d’anesthésie, de chirurgie et des carnets de bons de transfusion des patientes enregistrées entre le 1er janvier 2000 et le 30 avril 2009. Toutes les patientes admises à la MJB au cours de cette période et ayant présenté une indication de transfusion sanguine en urgence ont été incluses dans cette étude. De manière prospective, nous avons, du 1er mai au 31 août 2009, évalué le temps écoulé entre la décision de transfuser et l’administration de la première poche.

La fréquence des transfusions, l’âge des patientes, les signes cliniques et biologiques, les groupes sanguins, les causes d’hémorragies, la prise en charge, les accidents et enfin la mortalité sont des variables que nous avons exploitées. Les signes cliniques recueillis étaient ceux de l’anémie et d’hypovolémie. L’anémie se traduisait par la pâleur conjonctivale et l’hypovolémie par l’altération des constantes hémodynamiques (tachycardie, hypotension artérielle). Les signes biologiques comportaient la diminution des taux d’hémoglobine et d’hématocrite.

Résultats

Durant la période d’étude, 450 patientes présentant une urgence hémorragique avec indications de transfusion ont été traitées à la maternité Joséphine Bongo.

Cent quarante-huit (32,9 %) ont pu bénéficier d’une transfusion sanguine. L’âge moyen des patientes était de 26,5 ± 6 ans avec des extrêmes de 14 et 42 ans. La tachycardie et la pâleur ont été les signes cliniques les plus retrouvés avec des fréquences respectives de 74,3% et 62,2% (tableau I).

Tableau I : Signes cliniques

Signes cliniques n  %
Signes fonctionnels
Soif 40 27
Obnubilation 10 6,7
Signes généraux
Pâleur 98 62,2
Hypotension artérielle 76 51,3
Tachycardie 110 74,3
Polypnée 37 25
Oligurie 5 3,4
Signes physiques
Extrémités froides 43 29

Le groupe sanguin majoritaire était le groupe sanguin O Rhésus positif. La répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur rhésus est donnée par le tableau II.

Tableau II : Répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur Rhésus

Groupe Sanguin Rhésus positif Rhésus négatif
n (%) n (%)
A 25 (16,7 %) 1(0,8 %)
B 32 (21,6 %) 1(0,7 %)
AB 4 (2,7 %) 0 (0 %)
O 83 (56,1 %) 2 (2,9 %)

Les taux moyens d’hémoglobine et d’hématocrite étaient respectivement de 5,60 ± 1,30 g/dl (extrêmes : 3 et 7g/dl) et de 16,9 ± 3,4% (extrêmes : 9 et 27%). Les grossesses extra utérines venaient en première position des urgences hémorragiques avec 74 cas (50%), suivies des hémorragies du post-partum immédiat (rétention placentaire, atonie utérine, déchirure du col et du vagin) et des avortements dans les proportions respectives de 16,2% et 14,2%.

Au plan thérapeutique, 224 poches de produits sanguins dont 217 (96, 8 %) pour les concentrés érythrocytaires et 7 (3, 1 %) pour le plasma frais congelé ont été utilisées. La consommation moyenne par patient en concentrés érythrocytaires a été de 1,47 ± 0,6 poches (extrêmes : 1 et 4 poches) et la consommation moyenne en plasma frais congelé de 1,4 ± 0,5 poches (extrêmes : 1 et 4 poches).

La salpingectomie a été l’acte chirurgical le plus pratiqué avec 74 cas soit 50%. Nous avons regroupé les délivrances artificielles et les révisions utérines sous le terme de manœuvres endo-utérines. Elles étaient réparties en 12 cas (8 %) de délivrance artificielle et 5 cas (3, 4 %) de révision utérine (tableau III).

Tableau III : Actes chirurgicaux

Interventions n  %
Hystérectomie 8 5,4
Césarienne 22 14,8
Salpingectomie 74 50
Curetage hémostatique 21 14,2
Réparation des Déchirures col/vagin 6 4
Manœuvres endo-utérines 17 11,4
Total 148 100

S’agissant des complications, un cas (0,7%) d’allergie après transfusion de globules rouges a été observé. Six décès maternels (4%) ont été enregistrés par manque de produit sanguin. Les pathologies à l’origine des hémorragies responsables des décès sont précisées dans le tableau IV.

Tableau IV : Pathologies responsables des hémorragies mortelles

Pathologies Nombre de décès (n)  %
Rupture utérine 3 50
HRP 2 33,3
Hémorragie de La délivrance 1 16,7
Total 6 100

HRP : Hématome rétro-placentaire

Du 1er mai au 31 août 2008, 19 patientes ont fait l’objet d’une évaluation des délais de transfusion. Le délai moyen de la transfusion de la première poche était de 262,7 ± 106 minutes (04 h 22 ± 1 h 46 min) avec des extrêmes à 95 minutes (1 h 35 min) et 600 minutes (10 heures).

Discussion

Le nombre de patientes transfusées, c’est-à-dire moins de la moitié des patientes nécessiteuses, traduit les difficultés de la maternité à satisfaire les besoins en produits sanguins en situation d’urgence. La pénurie des produits sanguins en situation d’urgence est rapportée par d’autres auteurs africains travaillant dans les structures sanitaires au sud du Sahara. Dans une analyse des causes de décès maternels en Afrique de l’Ouest, Ouédraogo et al [3] ont noté l’absence ou l’insuffisance de produits d’urgence au premier rang desquels les produits sanguins. Cette préoccupation est également soulignée par Chobli M [4], dans son éditorial paru dans les annales françaises d’anesthésie et de réanimation. Dans notre étude, les besoins transfusionnels touchent majoritairement les patientes de moins de 30 ans. Cela s’explique par le fait que c’est dans cette population que la fréquence des pathologies hémorragiques est aussi la plus importante. Ces pathologies ont été les grossesses extra-utérines rompues. Leur prise en charge pose, comme le soulignent Meye et al [5] un réel problème de santé publique qui touche le Gabon.

Le groupe O Rhésus positif a été celui qui a le moins posé des problèmes d’approvisionnement. C’est le groupe majoritaire au niveau de la population générale comme le rapportent Mbanya et al [6]. Le groupe qui a posé le plus de problèmes est le groupe AB. La multiplication des campagnes en faveur des collectes de sang par le Centre National de Transfusion Sanguine est une opération qui pourrait augmenter les chances de disposer des groupes rares.

La grossesse extra utérine (GEU) est la plus fréquente des affections hémorragiques de notre échantillon. L’hémorragie représente la première cause de mortalité maternelle en Europe [2], la première cause en Afrique de l’Ouest [3]. Au Gabon, elle représente la deuxième cause de décès maternels et c’est la grossesse extra-utérine rompue qui se situe au premier plan des pathologies hémorragiques [7]. Cette dernière n’a pas entraîné de décès parmi nos patientes ; elle a certes posé des problèmes de transfusion, mais la laparotomie d’hémostase a été pratiquée assez rapidement. La prévention de la grossesse extra-utérine mérite de faire l’objet d’une sensibilisation sans cesse répétée. Celle-ci repose essentiellement sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles, principales causes de la GEU [8 - 11].

Les hémorragies de la délivrance (HDD) font partie du cadre général des hémorragies obstétricales [12] avec une très importante mortalité maternelle dans tous les pays [13, 14]. La mortalité maternelle liée à L’HDD demeure élevée malgré les progrès des soins obstétricaux : 28 % de décès maternels en France sont liés à une hémorragie de la délivrance [15]. Dans notre étude, nous avons noté 18 cas d’hémorragie de la délivrance. Deux patientes ont présenté des troubles de la coagulation de type coagulation intra vasculaire disséminée.

La transfusion de nos patientes était justifiée. En effet, à côté des taux d’hémoglobine qui étaient bas, les signes cliniques traduisant l’importance des pertes sanguines étaient pris en compte.

Le délai moyen de transfusion de la première poche de sang a été de 4 heures 22 minutes avec des extrêmes à 1 h 35 minutes et 10 heures. Les délais de transfusion en fonction du degré d’urgence ont été clairement définis par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits sanguins [16]. Dans l’urgence vitale, le délai de transfusion est inférieur à 30 minutes et dans l’urgence relative, le délai de transfusion est inférieur à 2 ou 3 heures. Notre étude a montré que les délais de transfusion sont largement au-delà des normes internationalement admises. Le retard ou l’impossibilité de transfuser n’est pas l’apanage de la seule maternité Joséphine Bongo. Dans une étude portant sur les délais de prise en charge de 325 urgences chirurgicales dont 211 urgences relatives et 114 urgences absolues dans un hôpital de Libreville, Sima Zué et al [17] ont mesuré cinq paramètres : de l’arrivée du patient au premier contact avec l’interne de garde des urgences (E1), de la prise en charge par l’interne à la décision opératoire (E2), de la décision opératoire jusqu’au transfert au bloc opératoire (E3), du transfert au bloc opératoire au début de l’intervention (E4). La durée moyenne de prise en charge d’une urgence chirurgicale a été de 503,90 ± 85,47 min, soit 8 h 23 min. La durée théorique a été dépassée 257 fois (79,08 %). Les problèmes d’approvisionnement parmi lesquels l’absence des produits sanguins faisait partie des principales causes de retard. Nos délais sont superposables à ceux de Mayi et al [7]. Pour ces auteurs, le délai moyen de transfusion de la première poche de sang a été de 3 heures et 40 minutes avec des extrêmes à 30 minutes et 72 heures.

L’impossibilité de transfuser nos patientes a entraîné 6 décès maternels dans un tableau de choc hémorragique, soit un taux de mortalité de 4 %. Des taux de mortalité plus élevés en obstétrique et en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins sont rapportés par d’autres auteurs africains [18]. Tous les décès sont considérés comme des décès évitables. Il n’y a pas eu de retard au traitement chirurgical, mais le traitement symptomatique du choc hémorragique n’a pu avoir lieu, faute de sang disponible. L’approvisionnement optimal en produits sanguins au niveau de la maternité Joséphine Bongo est un objectif qui mérite d’être atteint. Il est souhaitable que le projet de convention d’approvisionnement entre la maternité Joséphine Bongo et le Centre National de Transfusion Sanguine se concrétise. Il apparaît aussi urgent de réfléchir sur la nécessité de créer une mini banque de sang au niveau de cette structure.

Conclusion

Ce travail a permis de montrer que les besoins transfusionnels en urgence sont importants à la maternité Joséphine Bongo et que ces besoins qui ne sont pas couverts ni en quantité, ni dans les délais sont responsables d’une mortalité maternelle importante. Il s’agit là d’un problème majeur de santé publique qui nécessite la création au sein de cet établissement d’une mini banque de sang.

Références

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  2. Coeurret-Pellicier M, Bouvier-Colle MH, Salanave B et le groupe MOMS. Les causes obstétricales de décès expliquent-elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l’Europe ? J Gynécol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 62-8.
  3. Ouédraogo C, Bouvier-Colle MH. Mortalité maternelle en Afrique de l’Ouest : comment, combien et pourquoi ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : 80-9.
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