Transversus abdominis plane block (TAP block) : a prospective study in children at A Le Dantec teaching hospital in Dakar.

janvier 2013, par Ndiaye Pi , Traore M M , Bah M D , Fall M L , Leye P A , Ndoye MD , Diouf E , Beye D.M.

Introduction

Le bloc du plan abdominal transverse ou Transversus abdominis plane block (TAP block) est une technique récente de bloc de la paroi abdominale. Il s’agit d’un bloc de diffusion, qui ne nécessite pas de neurostimulation. Il constitue de nos jours une technique d’analgésie per et post opératoire de plus en plus utilisée dans la chirurgie de la paroi abdominale. En effet il possède un niveau d’extension métamérique très large couvrant presque la totalité de la paroi antéro-latérale de l’abdomen [1, 2, 3]. Dans la grande majorité des cas, ce bloc est réalisé chez l’adulte, surtout sous échographie [4, 5, 6].
Le but de notre travail était d’évaluer d’une part l’efficacité du TAP bloc et son apport dans l’analgésie post opératoire chez l’enfant dans la chirurgie de la région inguinale réalisée en ambulatoire.

Méthodologie :

Il s’agit d’une étude prospective et descriptive, réalisée sur une période de 3 mois (du 1er Mars au 31 Mai 2010) dans le service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Elle a concerné 45 enfants de 0 à 6 ans, ASA 1 ou 2, proposés pour une chirurgie programmée de la région inguinale en ambulatoire.
Après installation du patient sur table opératoire en décubitus dorsal, le monitorage standard comprenait : un électrocardioscope (ECG), une pression artérielle non invasive (PANI), un oxymètre de pouls (SPO2). Une induction inhalatoire pure était instaurée de manière progressive avec de l’halothane 1 %, 2 %, 3 %. L’halothane était ramené à 0,5 % dès la perte du réflexe ciliaire afin de mettre en place une voie veineuse périphérique. Les enfants étaient laissés en ventilation spontanée à travers le masque facial.
La pression artérielle moyenne (PAM), la fréquence cardiaque (FC), la saturation périphérique en oxygène (SPO2) étaient notées avant la réalisation du bloc selon la technique classique décrite par McDonnell. Les repères de surface du triangle de Petit sont : la crête iliaque en bas, le muscle oblique externe en avant et le muscle grand dorsal en arrière, le point de ponction se situant au sommet de la crête sur la ligne axillaire moyenne. Après asepsie de la peau, une aiguille de type Stimuplex A (B Braun) 24 G à biseau court (30°) de 25 mm munie d’un prolongateur transparent, était introduite perpendiculairement. Après franchissement de la peau, un double clic était recherché. Après un test d’aspiration, la solution d’anesthésique local, constituée d’un mélange isovolumique de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,5% était injectée sans aucune résistance à raison de 0,5 ml/kg. L’injection était faite de manière facile et lente avec des tests d’aspiration répétés. Une légère narcose était maintenue avec 0,5 % d’halothane dans un mélange équimolaire d’oxygène et d’air. Les patients avaient conservé une ventilation spontanée à travers le masque facial tout au long de l’intervention. Le bloc était testé par une stimulation douloureuse (pincement de la peau) au niveau du site opératoire 5 mn après sa réalisation. En cas d’augmentation de la FC et/ou de la PAM de plus de 20 % par rapport aux valeurs basales, un délai supplémentaire de cinq minutes était observé. Sinon, l’incision chirurgicale était réalisée. Si cette augmentation persistait au-delà des cinq minutes supplémentaires, le bloc était considéré comme ayant échoué et l’intervention était poursuivie après administration d’un bolus intraveineux de 2μg/kg de fentanyl. En cours d’intervention, lorsque la manipulation du cordon spermatique entrainait une tachycardie, l’opérateur était sollicité afin d’infiltrer la base du cordon avec 0,5 ml de lidocaïne à 2%.
Au terme de l’intervention, la satisfaction du chirurgien était appréciée suivant un score subjectif : en bonne, moyenne ou mauvaise satisfaction.
En post opératoire, les patients ne recevaient aucun antalgique de façon systématique en SSPI. La qualité de l’analgésie était évaluée par le score de CHEOPS. Si le score était supérieur ou égal à 7, l’enfant recevait 15mg /kg de paracétamol en IV et de l’acide niflumique en suppositoire à raison de 20 mg/kg/prise. A partir de la sixième heure post opératoire, si l’enfant remplissait les critères de sortie après une chirurgie en ambulatoire, celle-ci était autorisée. Une ordonnance de paracétamol per os (15 mg/kg/prise toutes les 6 h) et d’acide niflumique en suppositoire (20 mg/kg/prise toutes les 12 h) pendant 48 heures était délivrée.
Nous avons étudié : l’âge, le sexe, le poids, la classe ASA des patients, la durée de réalisation, le volume d’anesthésique local injecté, le délai d’installation, la durée du bloc, les paramètres hémodynamiques per opératoires, le type, la durée de la chirurgie, la satisfaction du chirurgien, le complément d’analgésie post opératoire, les effets secondaires et complications.

Résultats :

L’étude a concerné 45 patients. L’âge moyen était de 30 mois ± 16,5 (extrêmes : 0 et 6 ans). On notait 43 garçons (95,6 %) et 2 filles (4,4 %), soit un sex ratio de 21,5.
Le poids moyen des patients était de 12,9 kg ± 3,5 (extrêmes : 9,4 et 16 kg).
Ils étaient classés ASA I dans 43 cas (95,6 %) ; et ASA II dans 2 cas (4,4 %).
La durée moyenne de réalisation du bloc était de 2 mn (extrêmes : 1 et 3 mn). Le volume moyen d’anesthésique local etait de 7 ml (extrêmes : 5 et 12 ml). Le délai d’installation du bloc était en moyenne de 10 mn (extrêmes : 5 et 10mn).
Nous avions enregistré 3 échecs, soit un taux de succès de 93,4 %. Une accélération de la FC, après stimulation douloureuse au niveau du site chirurgical était notée chez 4 patients. Ceci avait retardé l’incision chirurgicale de 5 minutes. Dans 7 cas (15,6 %) nous avions noté une tachycardie à plus de 20 % des valeurs basales lors de la manipulation du cordon spermatique par le chirurgien. Après l’infiltration de 0,5 ml de lidocaïne, la FC était revenue à sa valeur initiale.
Les interventions chirurgicales étaient : la cure de hernie inguinale (60 %), la cure d’hydrocèle vaginale (22,2 %), la fermeture du canal péritonéo-vaginal (6,7 %), l’orchidopexie (4,4 %,), la cure de la hernie ovarienne (4,4 %) et de kyste du cordon spermatique (2,2 %). La durée moyenne de la chirurgie était de 30 minutes (extrêmes : 20 et 60 mn).
Dans 97,8 % des cas, la satisfaction du chirurgien recueillie en fin d’intervention était bonne.
Le score de CHEOPS recueilli au réveil, en postopératoire immédiat chez tous les enfants était inférieur ou égal à 6. En post opératoire, un seul patient avait un score à 8 à la 1ère heure et 2 patients avaient un score à 7 à la 4ème heure. Ces 3 patients (6,6 %) avaient bénéficié d’administration de paracétamol en intraveineux associé à l’acide niflumique en intrarectal.
Aucune complication immédiate ou tardive liée au TAP bloc n’était constatée chez les patients. Aucune réadmission après retour à domicile n’était notée également.
Durant la consultation pour contrôle opératoire, aucun effet secondaire au domicile n’était signalé par les parents.
Discussion
Dans notre série, les patients étaient des nourrissons dans la majorité des cas, avec un âge moyen de 30 mois. Tobias [7] dans sa série de 10 enfants portant sur l’analgésie post opératoire avait retrouvé un âge moyen de 51,17 mois. L’ALR associée à l’AG est un atout majeur dans cette tranche d’âge. Ceci, autant pour la chirurgie du nouveau-né ou du nourrisson car les indications de la ventilation contrôlée sont diminuées, que pour la chirurgie en ambulatoire ou la reprise d’une activité normale sera plus précoce [8].
Notre étude a concerné 43 garçons et 2 filles soit un sex ratio de 21,5. Cette différence s’explique par la fréquence plus élevée de la pathologie du canal péritonéo-vaginal chez le garçon. Chez la fille, l’organe hernié est le plus souvent l’ovaire [9]. Dans notre série la durée moyenne de réalisation du bloc était de 2 minutes (extrêmes : 1 et 3 mn). Fredrickson a réalisé une durée moyenne plus courte, de 48 secondes sous guidage échographique [10]. Dans la littérature nous n’avons pas retrouvé des TAP blocs réalisés chez l’enfant selon la technique classique que nous avons utilisée. Ils étaient tous réalisés sous échographie. Notre durée de réalisation était néanmoins intéressante comparée à la technique de référence pour le même type de chirurgie qui est le bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [11]. Nous avions utilisé une association lidocaïne 2 % et bupivacaïne 0,5 % à parts égales, à une posologie de 0,5 ml/kg. Cette association permettait de satisfaire l’objectif de délai d’action court et de durée d’action longue pour l’analgésie post opératoire. Dans un travail similaire, Fredrickson avait utilisé un mélange isovolume de lidocaïne 1 % et de ropivacaïne 1 % à la dose de 0,3 ml/kg [10]. L’utilisation de la bupivacaïne est de moins en moins fréquente [12]. La ropivacaïne et plus récemment la L-bupivacaïne constituent actuellement les molécules de référence pour les anesthésies et l’analgésie de longue durée du fait de leur moindre toxicité cardiaque [13]. Le volume moyen d’AL était de 7 ml pour un poids moyen de 12,9 kg ce qui correspondait à une posologie de 0,5 ml/kg. Les recommandations de la littérature proposent un intervalle de 0,2 à 1 ml/kg [8,14]. Cependant, chez nos patients le volume d’AL utilisé était légèrement élevé comparé aux volumes préconisés dans beaucoup de travaux, dont la plupart était effectuée sous échoguidage. L’intérêt de l’échographie est de permettre la réduction de la posologie des AL à moins de 0,5 ml/kg [15,7].
Nous avions noté un délai d’installation de 10 minutes ± 5, ce qui était corrélé aux délais d’action des AL utilisés. Les adjuvants (adrénaline, clonidine) retardent ce délai mais présentant l’avantage de prolonger la durée d’action [16]. Dans notre étude, 3 échecs étaient notés correspondant à un taux de succès de 93,4 %. Ludot, dans sa série de 25 patients proposés pour une appendicectomie, rapporte un taux de succès de 100 % [13]. D’autres travaux rapportent un taux de succès proche de 100 % sous échoguidage avec cependant un nombre limité de patients [10, 17]. Le bloc ilioinguinal et iliohypogastrique qui jusque là représentait la technique de choix dans ce type de chirurgie a un taux de succès maximal de 90 % [18, 19, 20].Dans notre série 4 patients avaient présenté une tachycardie après l’incision chirurgicale. Nous avions choisi dans notre étude d’infiltrer la base du cordon spermatique par l’opérateur avec 0,5 ml de lidocaïne 2 %. Certains auteurs préfèrent l’administration d’un morphinique notamment du fentanyl à 0,25 mcg/kg [10,17]. Ces variations hémodynamiques étaient considérées comme des critères objectifs d’inefficacité du bloc anesthésique dans les études similaires [10]. Un retour immédiat aux valeurs de base de la FC et de la PAM était obtenu une à deux minutes après l’infiltration jusqu’à la fin de l’intervention, ce qui confirmait la traction sur le cordon comme la cause de cette douleur. La cure de la hernie inguinale était l’intervention chirurgicale la plus fréquente dans notre série soit 60 % des cas. En effet il s’agit d’une pathologie fréquente dont l’incidence globale varie entre 0,8 à 4,4 % chez l’enfant tout âge confondu, et qui atteint prés de 30% des prématurés [9]. Les autres interventions chirurgicales dans notre étude ont en commun la même incision cutanée. La durée moyenne de la chirurgie était de 30 minutes, comparable à celle retrouvée dans la littérature. Les extrêmes de 20 et 60 minutes étaient liés à l’expérience de l’opérateur, et au cadre de l’étude qui constituait également un centre de formation. Ces interventions chirurgicales sont de réalisation relativement rapide et exposent à peu de complications peropératoires. Dans notre étude, les chirurgiens avaient jugé la technique satisfaisante dans 98 % des cas. Cette satisfaction avait été évaluée en termes de relâchement musculaire, de bonne visibilité des structures anatomiques à opérer. Aucune infiltration sous-cutanée gênant la technique chirurgicale n’était signalée par le chirurgien. Amory avait décrit cet effet secondaire sans préciser le volume de l’AL utilisé [21].
Dans notre étude on peut expliquer l’absence de cet effet indésirable par le faible volume d’AL utilisé (0,5 ml/kg). Le TAP bloc se fait à distance, alors que le bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique est responsable d’infiltration par l’AL des structures à opérer pouvant rendre difficile la chirurgie [20]. L’échelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) a été utilisée pour évaluer la douleur post opératoire chez nos patients. Le score est de 4 à 13 et le seuil de traitement est variable dans la littérature, allant de 7 à 9/13 [22]. Dans notre série, l’analgésie était administrée dans un cas à H1 et dans 2 autres cas à H4 post opératoire. Le recours aux antalgiques en post opératoire variait entre 7 et 11 heures selon Tobias [7]. Le TAP block apparait dès lors comme une technique efficace sur la douleur post opératoire pour ce type de chirurgie [23]. La consommation d’antalgique en post opératoire est significativement réduite [5, 22, 24, 25]. Aucune toxicité de la lidocaïne ou de la bupivacaïne n’était constatée chez nos patients. En effet les doses préconisées étaient en dessous de celles responsables d’une toxicité [11]. Par ailleurs les concentrations sanguines d’AL retrouvées après un TAP bloc sont identiques à celles d’un bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [17]. Dans notre série, aucun des patients n’avait présenté de vomissement postopératoire. Ces patients étaient tous classés ASA I ou II. Ils étaient donc éligibles à la chirurgie en ambulatoire [14]. Nous avions autorisé la sortie des patients dès que les critères de mise à la rue étaient réunis, tel que recommandé pour les actes réalisés chez le patient en ambulatoire [14]. L’absence de réadmission à l’hôpital ou de complication au domicile temoigne de la sécurité de cette technique anesthésique.

Conclusion

Le TAP block apparait comme une technique anesthésique efficace pour la chirurgie du canal péritonéo-vaginal. Son apport dans l’analgésie postopératoire est non négligeable au regard de la consommation d’antalgique faible voire nulle durant cette période. Il se positionne dès lors comme une intéressante alternative aux techniques qui sont la référence actuellement, à savoir le bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique et l’anesthésie caudale.
Enfin, l’échographie non encore disponible dans notre permet de réduire de façon significative le taux d’échec, le volume et la concentration de l’AL. Il permet également de réduire le risque théorique de complication en visualisant les éléments anatomiques

Réferences

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