Medication errors in anesthesia : Experience in Military Hospital Moulay Ismail in Meknes

juillet 2014, par Elkartouti A , Hannafi SA , Hachimi MA

Introduction

L’erreur médicamenteuse (EM) caractérise une situation, un fait déviant par rapport à un standard de pratique. Elle n’est pas intentionnelle mais elle est susceptible de provoquer un dommage au patient. La fréquence et la gravité des EM ne sont complètement reconnues que depuis peu, or l’EM concerne potentiellement tous les patients qui bénéficient de soins, notamment de l’anesthésie au bloc opératoire [1,2].
Cette étude a pour objectif de relever les différents types d’erreurs médicamenteuses au niveau du service d’anesthésiologie, afin d’établir des mesures correctives au sein du bloc opératoire.

Matériels et méthodes

Cadre de l’étude :

Un groupe de travail, constitué de l’équipe pharmaceutique, de médecins anesthésistes réanimateurs, s’est chargé de la mise au point de la méthodologie, du recueil et de l’analyse des données et de la réflexion sur la mise en place des recommandations de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et leur adaptation aux moyens locaux. La première phase de douze mois a permis le recueil des données de manière prospective pour chaque patient sur des fiches élaborées en concertation. Durant la deuxième phase, l’analyse des résultats a permis le classement des erreurs médicamenteuses selon le type et la fréquence. La troisième phase était consacrée à la revue de la littérature et a permis la définition d’un plan d’action de mise en œuvre des mesures préventives.

Analyse des données :

Les informations recueillies sur les fiches concernaient les données des patients (âge, sexe), la classe ASA, le type d’anesthésie et les incidents / accidents depuis l’admission en salle opératoire jusqu’au retour en salle de soins post interventionnelle. L’analyse des fiches a permis la détection de différents types d’erreurs collectées et leurs fréquences.
Définition des mesures préventives :
L’élaboration d’un plan d’action de mise en œuvre de mesures préventives a été à la charge du groupe de travail, en tenant compte de la revue de la littérature et principalement des recommandations de la SFAR.

Résultats :

Les résultats de notre étude ont montré que le nombre de patients admis au bloc opératoire a été de 853, dont 600 hommes et 253 femmes. L’âge moyen des patients était de 47 ans. Parmi ces patients, 498 ont subi une anesthésie générale et 355 ont subi une anesthésie locorégionale. L’analyse des données recueillies a permis de relever 8 erreurs médicamenteuses.
Ces erreurs relevées sont réparties de la manière suivante : une erreur de dilution ; 3 erreurs de spécialités (pour problème de sélection ou d’étiquetage) ; une erreur de voie d’administration ; 2 erreurs de seringues (pour problème de sélection ou contrôle) ; une erreur de volume ou de débit.
L’analyse de ces erreurs en tenant compte des recommandations de la SFAR a permis de classer les erreurs en 2 catégories : La catégorie des erreurs de reconstitution et la catégorie des erreurs d’administration.
La catégorie des erreurs de reconstitution comporte comme indiquée sur la figure 1 ; les erreurs de dilution d’un médicament et les 3 erreurs de spécialités dues à un problème de sélection du médicament au moment de la reconstitution ou à une erreur de contrôle due à un problème d’étiquetage

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La catégorie des erreurs d’administration comporte comme indiquée sur la figure 2 ; les deux erreurs de seringues dues à un problème de sélection ou de contrôle qui ont conduit à l’administration d’un médicament par défaut à la place d’un autre ; l’erreur de volume ou de débit ayant conduit à l’administration d’un médicament par la voie Intraveineuse directe alors qu’il fallait l’administrer par perfusion intraveineuse lente et l’erreur de voie d’administration ayant conduit à l’injection d’un médicament par voie intraveineuse alors qu’il fallait l’administrer par voie intramusculaire

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Au cours de ces différentes situations, l’intervention des responsables aux moments opportuns a permis d’éviter la survenue de complications graves voire fatales. Aucune complication irréversible n’a été signalée.

Discussions :

Les erreurs médicamenteuses sont fréquentes et présentes. Elles sont observées lors de toutes les étapes du circuit du médicament (prescription [3,4], dispensation, reconstitution, administration [5-6]). Selon les données de la littérature, l’erreur survient de 1 fois sur 100 à 1 fois sur 10 à chaque étape du circuit du médicament. D’une manière générale, 1% de ces erreurs entraînent des événements indésirables graves (EIG) évitables [7]. Les EM représentent la 4ème cause des EIG déclarés aux états unis [8] et sont responsables d’environ 7 000 décès annuels évitables [9]. Alors que en France, les EM provoquent un EIG toutes les 2 000 journées d’hospitalisation [10], soit environ 70 000 EIG par an. En effet, le bloc opératoire est l’une des unités où le processus de la prise en charge médicamenteuse du patient est complexe et marqué par quelques spécificités qui tendent à accroître le risque d’EM ainsi que la gravité de ses conséquences [11-14]. Cette complexité s’explique par la diversité des interventions chirurgicales et des actes d’anesthésie, leur degré variable d’urgence et de gravité et la diversité des terrains des patients. D’où la nécessité d’une bonne gestion des moments de stress intense ; la nécessité d’une confiance totale entre les intervenants et la nécessité pour eux de faire preuve de réactivité immédiate, notamment lorsque se manifestent des évènements indésirables en rapport avec l’administration d’un médicament. En anesthésie, les rares études publiées mettent en évidence qu’une erreur médicamenteuse survient de 1 fois sur 900 soit (0,11%) [15] à 1 fois sur 130 anesthésies soit (0,77%) [16].
Cependant, ce chiffre est vraisemblablement sous-estimé car issu de déclarations volontaires, méthode peu adaptée à l’identification des erreurs médicamenteuses. En effet, il a été montré que la fréquence des erreurs observées pourrait être 400 fois supérieure à celle des erreurs déclarées [17].
Notre étude prospective constitue une évaluation des pratiques en anesthésie dans notre formation afin de déceler les failles conduisant à des EIG pour mettre en œuvre des mesures correctives et sensibiliser le personnel ; les résultats de cette étude révèlent la survenue au cours des différentes étapes d’anesthésie la survenue de 8 EM sur 853 anesthésies réalisées soit (0,94%). Les erreurs médicamenteuses relevées en anesthésie [18], selon les données de la littérature concernent des seringues et des ampoules dans 50% des cas ; les dispositifs médicaux d’administration dans 26% des cas et la voie d’administration dans 14% des cas.
Les résultats de notre étude ont révélées que l’erreur du choix de spécialité est la plus fréquente des erreurs de reconstitution avec 3 cas sur 4 soit (75%) et l’erreur de seringue est la plus fréquente des erreurs d’administration avec 2 cas sur 4 soit 50 %. Ces résultats s’expliquent par la confusion au moment de la sélection ou du contrôle des spécialités ou des seringues.
Il a été différencié deux catégories d’erreurs médicamenteuses, à savoir les erreurs de reconstitution et les erreurs d’administration. Les erreurs de reconstitution comprennent les erreurs de spécialité, les erreurs de dilution et les erreurs d’étiquetage. Les erreurs d’administration incluent les erreurs de seringue, les erreurs de voie d’administration, les erreurs de volume ou de débit, les erreurs de moment d’administration et les erreurs de patient.
Le contexte complexe de conduite d’une anesthésie et la tension particulière à la quelle est soumis le personnel dans le bloc opératoire est source de stress susceptible de majorer le risque d’erreur. Parfois, Plusieurs intervenants peuvent agir sur un site d’anesthésie, ce qui constitue une autre cause et rend nécessaire de mettre au point des règles qui minimisent ce risque.
D’une manière générale, la prévention de ces erreurs implique donc la combinaison de mesures actives de contrôle et de mesures passives destinées à en renforcer l’efficacité et à réduire les possibilités d’interversion.
Pour la Prévention les erreurs de reconstitution, il a été décidé d’agir de manière active en commençant par la sensibilisation du personnel sur l’intérêt du contrôle des informations notées sur le conditionnement, par une lecture attentive, cette action va permettre de prévenir des erreurs de spécialité et de réduire le choix de médicaments d’anesthésie au strict nécessaire. L’adoption d’un système d’identification et d’un rangement clair (armoires, chariots d’urgence, table d’anesthésie et plateaux). Pour la prévention des erreurs de dilution, le recours à des médicaments prêts à l’emploi est privilégié. De même l’élaboration de protocoles de préparations pour les médicaments à reconstituer (et qui ne doivent pas être préparés à l’avance). Dans ce cas il faut que l’étiquetage soit réalisé au cours d’une seule séquence de gestes par la même personne, sans interruption ni changement de lieu ; ce qui permet de prévenir les erreurs d’étiquetage [19].

Les seringues préparées devraient être rangées dans les plateaux selon un plan prédéfini, commun à toute la structure. Les plateaux d’anesthésie devraient être protégés et porter la date et l’heure de préparation ainsi que l’identification du préparateur [19].
Pour la Prévention des erreurs d’administration, l’étiquetage identifiant les voies de l’administration a été préconisé pour faciliter le contrôle au moment d’administration ceci permettra de prévenir les erreurs de voie d’administration. La prévention des erreurs de seringues utilisées pour l’administration directe ou continue repose également sur l’étiquetage systématique des seringues [19]. L’étiquetage des seringues prend en compte les codes internationaux de couleurs et de trames correspondant aux différentes classes pharmacologiques [20-23]. La réussite de ces mesures préventives nécessite l’implication de tout le personnel.

Conclusion

L’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. Les résultats de cette étude ont permis de prendre des mesures préventives ont permis l’implication du personnel de l’équipe médicale et paramédicale, et leur incitation à l’application des nouvelles mesures, afin de prévenir ces erreurs et d’assurer l’application du principe « le bon médicament prescrit administré au bon patient et au bon moment, pour garantir la meilleur prise en charge thérapeutique du patient ».

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Références

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2. Michel P, Quenon JL, Djhoud A, Ricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM, Domecq S, et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale. DREES Etudes Result 2005 ; 398:1-16.
3. Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Prescribing errors in hospital inpatients : their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care 2002 ; 11 : 340-4.
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9. Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet 1998 ; 351 : 643-4.
10. Michel P, Quenon J-L, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A-M, Domecq S. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale. In : Elbaum M, Ed. Etudes et résultats. Paris : DREES ; 2005.
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12. MACSF. Conseil médical du Sou Médical. Rapport le risque des professionnels de santé en 2007. Responsabilité, Revue de formation sur le risque médical, GAMM, 2008, 50 pages.
13. MACSF. Conseil médical du Sou Médical. Rapport le risque des professionnels de santé en 2006. Responsabilité, Revue de formation sur le risque médical, GAMM, 2008, 43 pages.
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La vie de l'Anesthésie