Maternal morbidity and mortality in a tropical area intensive care unit

octobre 2011, par Coulibaly Y , Goita D , Dicko H , Diallo B , Diallo D , Keita M , Doumbia D , Diallo AK

Introduction

La pathologie obstétricale est pourvoyeuse de lourdes complications mettant en jeu le pronostic vital. Il est admis que pour 100 000 grossesses, environ 100 patientes devront être admises en réanimation quelles qu’en soient les raisons [1].

Selon l’OMS et l’UNICEF, dans le monde, 585 000 femmes meurent par an du fait des complications liées à la grossesse et à l’accouchement, soit environ un décès maternel par minute [2] .Ces complications aiguës imposent le plus souvent une prise en charge en réanimation avec une lourde mortalité. Au Mali le taux de mortalité est évalué à 464 décès maternels pour 100 000 naissances

Le but de ce travail était d’évaluer la morbidité et la mortalité des pathologies obstétricales en milieu de réanimation polyvalente.

2. Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive, sur une période de cinq ans du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2008 au CHU du Point G. Nous avons inclus dans la série toutes les patientes admises en réanimation pour pathologie obstétricale aigue en pré, per partum et dans les 42 jours du post partum.

L’urgence non obstétricale sur grossesse ou dans le post-partum et le décès constaté à l’admission étaient nos critères de non inclusion.
Le dossier médical, la fiche de traitement et le registre d’hospitalisation ont constitué la base de saisie des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives.

Nous avons analysé l’épidémiologie, le motif d’admission, le diagnostic, les complications et le pronostic maternel de la pathologie obstétricale.
Nos résultats seront représentés sous forme de pourcentage (%). Nous n’avons pas utilisé de tests statistiques

3. Résultats

Nous avons colligé 107 dossiers de Pathologies obstétricales sur 2641 admissions en réanimation soit une fréquence de 5,2%. Sur un total de 6207 accouchements réalisés à l’hôpital, l’anesthésie réanimation a été impliquée dans la PEC de 2418 patientes césarisées. L’âge moyen était de 22,5 ±7,1 ans avec des extrêmes de 14 et de 44ans. La tranche d’âge de 14 à 19 ans était prédominante avec 42,1%. Les patientes étaient primipares à 59,8 % et Primigestes à 55,2 %. Les motifs d’admission en réanimation étaient dominés par les complications de la toxémie gravidique 46 ,80 % et les hémorragies obstétricales 19,69%. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,5 jours avec des extrêmes de 1 jour et de 22 jours et 86,92 % des patientes sortaient de réanimation sans séquelles. Quatorze patientes sont décédées soit un taux de létalité de 13,08 %.

Figure 1
Tableau I
Tableau II
Tableau III
Tableau IV
Tableau V

4- Discussions

Sur une période de 05 ans, nous avons colligé 107 dossiers de pathologie obstétricale sur 2641 admissions en unité de Réanimation Polyvalente. La fréquence d’admission en réanimation des patientes était de 5,2%.
La complication obstétricale impliquant une admission en milieu de réanimation survient le plus souvent au troisième trimestre de la grossesse avant terme, et concerne des primipares et Primigestes jeunes respectivement 59,8% et 55,2%. Selon les données de la littérature, l’hypertension artérielle gravidique(HTAG) dans sa forme sévère, une complication redoutable de la grossesse constitue le premier motif d’admission en milieu de réanimation (23,8 %) précédant l’hémorragie obstétricale (22,2 %) [4].

L’hypertension artérielle gravidique (HTAG) sévère et l’hémorragie obstétricale représentaient les principales causes d’hospitalisation dans notre série soit 67,95% et 24,36%. Ces pathologies hypertensives et hémorragiques constituent les causes majeures d’hospitalisation en réanimation selon les séries rapportées dans la littérature [5, 7]. Les crises convulsives étaient les principales manifestations cliniques de cette forme sévère de l’HTAG soit 46,8% .

Sur les 6207 accouchements réalisés 39 patientes avaient été admises en réanimation soit 36,45 %, et sur 2418 patientes césarisées 34 avaient séjourné en réanimation soit 31,78 %. Les indications de la césarienne étaient maternelles chez 27,10% des patientes et foetales chez 04,67 % des patientes. Deux accidents anesthésiques ont été enregistrés. Il s’agissait d’une inhalation de liquide gastrique avec un syndrome de MENDELSON 0,93% au cours d’une anesthésie générale et d’une anoxie cérébrale 0,93 % au cours d’une rachianesthésie motivant une admission en réanimation.
L’analyse de cette étude montre la gravité initiale de ces pathologies qui nécessitent une prise en charge lourde. 23 patientes avaient été transfusées à base de produits sanguins labiles (P S L) : 14 ont reçu du plasma frais congelé soit 13,08 % et 9 ont reçu de culots de globules rouges (C G R) iso groupe iso rhésus soit 8,41 %. Cette poly transfusion était de 60% dans une série réalisée en région Auvergne [3].

L’éclampsie et l’oedème aigu du poumon cardiogénique étaient les principales indications de la ventilation mécanique. Sur les 107 patientes, 53 patientes soit 49,53 % ont été intubées et mises sous ventilation assistée. Cette ventilation était réalisée chez 31,3 % des patientes en région Auvergne [3] et 56% en Tunisie [4] .La voie veineuse fémorale a été prise chez 19 patientes soit 17,76%.

Les pathologies associées à la grossesse étaient dominées par le paludisme grave soit 20,69%. Nous avons enregistré 02 cas d’envenimation par morsure de serpent soit 06,90 % et un cas de pleurésie pulmonaire soit 0,93 %. L’évolution était émaillée de complications à type de coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) 09,35 % ; Choc septique 06,54 % ; Insuffisance Rénale Aigue( IRA) 03,74% ; accident vasculaire ischémique(AVC I) 0,93% ; Thrombophlébite cérébrale 0,93% ; Anoxie cérébrale 0,93% ; oedème aigu du poumon (OAP) 0,93% ; Embolie pulmonaire 0,93 %.Trois patientes ont été dialysées soit 02,80% .

L’incidence élevée de ces complications est rapportée par plusieurs travaux [3 ,5, 6,7] Dans une série réalisée en Côte d’Ivoire ,les complications étaient dominées par le sepsis 30cas ;l’ accident vasculaire cérébral hémorragique (AVC) 16cas ; l’insuffisance rénale 15 cas ; la Coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) 15 cas ; l’OEdème aigu pulmonaire (OAP) 11 cas ; l’hypothermie 7cas ; Hellp Syndrome 6 cas [ 6] .

Les décès maternels directs résultaient d’une complication de la grossesse ou de son issue (HTAG, hémorragie). Ils étaient indirects, si la grossesse aggravait un problème de santé préexistant (cardiopathie) ou motivait des soins particuliers (anesthésie).

Nous avons enregistré 14 décès chez les patientes dont le pronostic était mauvais à l’admission soit une létalité de 13,08% .Les causes de ces décès étaient dominées par l’hémorragie obstétricale 3,74 % ; l’éclampsie 3,74 % et le choc septique 3,74%. L’hémorragie était la première cause directe de mortalité .Elle était secondaire aux hémorragies de la délivrance(HDD) 14,10 % et de l’hématome retro placentaire (HRP) 06,41 % avec des troubles graves de l’hémostase 09,35%. Elle serait la première cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale directe en France [8] .Elle serait également la première cause de morbidité sévère en France [8]. Le Mali à l’instar des autres pays sub-sahariens, paye un lourd tribut pour les pathologies obstétricales graves en milieu de réanimation. Les causes de décès demeurent les complications aigues de ces pathologies : hémorragies obstétricales 58,5%, l’infection 19,8% et la toxémie gravidique 18,8% [9].

Ce lourd tribut est constaté dans les travaux rapportés en Tunisie où la pré-éclampsie, éclampsie
et l’infection étaient les premières causes de décès [10,11]. Les facteurs déterminants restent dominés par le mauvais suivi des consultations prénatales ; la prise en charge tardive [ 12] ; les conditions socio-économiques précaires[ 13 ; 14 ] ; la primiparité et la primigestité [6,13 , 14 , 15 ] .

Conclusion

A la lumière de cette analyse, il ressort que le taux de morbimortalité maternelle demeure à des proportions préoccupantes au Mali. Le taux de létalité en réanimation était de 13,08%. Les hémorragies obstétricales 3,74%, l’éclampsie 3,74 % et le choc septique 3,74% étaient les principales causes de décès.

Des efforts restent à faire pour réduire le taux de mortalité de ces pathologies obstétricales en milieu de réanimation, notamment l’organisation efficiente de la référence, l’approvisionnement régulier en produits sanguins.

Références :

  1. Munur U, Karnar D, Gunpun Tally. Critical obstetric patients in American and Indian Public Hospital. intensive Care Med. 2005 ; 31 : 1087-94.
  2. Déclaration commune de l’OMS et de l’UNICEF Rapport sur la santé dans le Monde 2005 P 5-10.
  3. Bolandard F, Ballu, Constantin JM, Storme B, Bonnin M, Venditelli F, Lemery D,Bazin JE Morbidité maternelle sévère en réanimation en région Auvergne. Réanimation obstétricale Ann. Fr.Anesth. Réanim. 2006 ; 25 S 158-S 161.
  4. Maghrebi H, N Akrout, M Beloula et al. Mortalité et Morbidité en milieu de réanimation obstétricale. Tunisie 1998, Maghreb médical. 1998 ; 322 : 7-9.
  5. Koeberle, Levy A et al. Complications obstétricales graves nécessitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10ans au CHU de Besançon. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2000 ; 19 : 445-451.
  6. Brouh Y, Yéo TLP, Kouamé KE, Amonkou AA, Pèté Y, Babo C, Soro I. L’éclampsie grave en réanimation polyvalente : aspects cliniques, thérapeutiques et évolutifs à propos de 186 cas. Rev. Afr. Anesth. Med Urg. 2006 ; XI : 25-27
  7. Zeminkande J, Coulibaly Y, Mboudou E, Nkele Ndoki, Aguemon A, Chobli M. Hémorragies graves de la délivrance. Rev. Afr. Anesth. Med. Urg., 2008 ; XIII : 22.
  8. Mercier F-J, Roger-Christoph S. Hémorragie du Post Partum. Congrès National d’anesthésie et de réanimation 2008. Conférence d’actualisation, p.077-090
  9. Diallo A K, Maiga B, Dolo A, Traoré J, Kane M, Touré MKT, Mounkoro N, Samaké S La mortalité maternelle au Mali. Club d’Anesthésie Réanimation d’Afrique Francophone. Recueil de communications Septembre 2003 P 2-10.
  10. Benmouhoub N, Toodii A Mortalité maternelle : analyse des causes. 3ème congrès panafricain d’Anesthésie- Réanimation : AAAC 2005 P84
  11. Djebli-Mokhtari H, Chouicha B, Mazour F, Addouche H, Goulmane M, Bouyacoub K, Benmeziane B, Bellounar W, Belaid A. Prise en charge des complications obstétricales en réanimation. 3ème congrès panafricain d’Anesthésie- Réanimation, Mai 2005, P88.
  12. Zouménou E, Dénakpo J, Tchaou B, Assatou P, Lokossou Th, Chobli M, Hémorragies graves du post partum immédiat : particularités épidémiologiques et prise en charge dans les pays en développement. Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. 2009 ; XIV : 32-38
  13. Ouédraogo N, Niakera A, Somné A, Barro S, Ouedrago H, Sanou J. Mortalité maternelle au Burkina-Faso. Cahier d’étude et de recherche francophone, santé 2002 ; 4 : 375-382.
  14. Dao B, A Roumba et al Transfert des patientes en état gravido-puerpéral en réanimation à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynécologie obstétrique et fertilité. 2003 ; 31 : 123-126
  15. Merger R, Levy J, Melchior J. In Précis d’obstétrique 6ème édition Masson, Paris, 1995, P 415-437

La vie de l'Anesthésie