Serious obstetric morbidity in intensive care unit in the university hospital of Parakou (Benin) about sixty nine cases.

janvier 2013, par Tchaou B A , Tshabu-Aguèmon C , Hounkponou F M , Brouh Y , Aguémon A.R. , Chobli M

Introduction

La survenue de complications au cours de la grossesse ou dans les 42 jours du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post partum (GEU, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médical de grossesse étant incluses) est une situation obstétricale grave responsable d’une morbimortalité maternelle et périnatale très importante, particulièrement dans les pays en voie de développement où la grossesse est mal ou non suivie. Elles nécessitent un transfert des patientes en réanimation polyvalente en vue d’une prise en charge adéquate et restent une préoccupation aussi bien des gynécologues obstétriciens que des anesthésistes-réanimateurs tant du point de vue diagnostic, thérapeutique que pronostic. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la mortalité maternelle dans le monde est estimée à 287000 décès par an en 2010 et 99 % de ces décès surviennent surtout dans les pays en voie de développement [1]. Les causes obstétricales directes, responsables de 73 % de décès maternel [2], résultent de complications obstétricales. Les causes obstétricales indirectes, responsables de 27 % de décès maternel, résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue en cours de la grossesse sans que celle-ci ne soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par l’adaptation ou les effets physiologiques imposés par l’état de grossesse [2]. Mais en l’absence de suivi régulier des grossesses les gestantes sont admises à la maternité dans un état clinique critique pouvant mettre en jeu leur pronostic vital. L’objectif de cette étude était d’évaluer la gravité et d’apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves à l’hôpital universitaire de Parakou au Bénin.

Matériels et méthodes

L’unité de réanimation de l’hôpital universitaire de Parakou a servi de cadre d’étude après accord du comité d’éthique local. Il s’agissait d’une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données et a porté sur tous les dossiers des malades transférées de la maternité en réanimation pour une pathologie obstétricale grave. Elle s’est déroulée sur une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012). La population d’étude était composée des patientes enceintes ou en période du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire de grossesse étant incluses), présentant des pathologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et foetal. Etaient exclues de notre série les patientes transférées de la maternité pour une autre pathologie qu’obstétricale et les patientes admises pour une urgence obstétricale mais décédées à l’admission.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, profil des patientes), données cliniques, paracliniques, évolutives et pronostiques. Les données cliniques comportaient : délai d’admission à la maternité, état des patientes, facteurs de risque maternels, motif de transfert en réanimation, délai de transfert en réanimation, facteur de gravité à l’admission et diagnostic retenu en réanimation). Etaient retenus comme facteurs de gravité : le coma, la crise convulsive, l’état de choc, l’hémorragie, l’insuffisance rénale, l’anémie sévère (taux d’hémoglobine < 6g dl-1), les troubles de la coagulation et la détresse respiratoire aiguë),
Après dépouillement, les données recueillies ont été saisies et organisées sous forme de tableaux simples et croisés. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Epi-info version 3.5.1. Les tests statistiques tels que le test de Chi-carré et le test de Fischer ont été utilisés pour déceler d’éventuelle dépendance entre les variables. Les différences étaient considérées comme significatives si p < 0,05.

Résultats

Données sociodémographiques

Soixante neuf dossiers de patientes présentant une pathologie obstétricale grave et transférées de la maternité en réanimation ont été colligés représentant 2,75 % du total des admissions (n= 2508). La moyenne d’âge des patientes était de 24,7 ± 6,2 ans avec des extrêmes de 15 et 40 ans. La gestité moyenne était de 2,8 ± 2,3 et la parité moyenne était de 2,44 ± 2,5. Plusieurs catégories professionnelles avaient été recensées : femmes au foyer : 66,7 %, élèves et écolières : 13,1 %, revendeuses : 10,1 %, artisanes : 7,2 %, aides soignantes : 2,9 %. 63,4 % des patientes étaient non instruites.

Données cliniques et paracliniques

Le délai moyen d’admission à la maternité était de 10,9 ±16,6 jours. Dans notre série 56,5 % des patientes avaient accouché avant que ne survienne la complication, 31,9 % des patientes avaient eu des complications du post-abortum et 11,6 % des patientes étaient enceintes. 15,9 % des patientes avaient des facteurs de risque : PPVIH (8,8 %), drépanocytose (2,9 %), endométrite (1,4 %), hypertension artérielle gravidique (1,4 %) et épilepsie (1,4 %). La durée moyenne de séjour à la maternité avant le transfert était de 2 jours avec des extrêmes de 8 heures et 15 jours. Dans notre série 72,4 % des patientes n’avaient pas suivi de consultation prénatale (CPN). Le tableau 1 montre la répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation.
Tableau I
Les principaux motifs de transfert de la maternité en réanimation étaient : sepsis sévère (18,8 %), éclampsie (14,5 %) coma (11,6 %), pelvipéritonite (10,1 %), choc septique (8,7 %), péritonite aigue généralisée (8,7 %), occlusion intestinale aigue (5,8 %), insuffisance rénale aiguë (4,3 %), paludisme grave (2,9 %) et tétanos (2,9 %). 95,6 % des patientes avaient présenté un facteur de gravité dès l’admission en réanimation. Le tableau II présente la répartition des patientes en fonction des signes de gravité.
Tableau II
Un bilan paraclinique systématique comportant la glycémie, la numération formule sanguine, le frottis sanguin densité parasitaire, l’azotémie, la créatininémie et l’ionogramme sanguin a été demandé à toutes les patientes. Les autres examens demandés étaient fonction des particularités cliniques présentées. Il s’agissait essentiellement du bilan hépatique, de l’hémostase, de la coagulation et de l’échographie abdomino-pelvienne. Ce bilan a permis d’objectiver une infection bactérienne dans 71,8 % des cas, une anémie dans 58 % des cas, une insuffisance rénale aigue dans 4,3 % des cas, un paludisme grave dans 2 ,9 % des cas, des troubles de coagulation dans 1,4 % des cas et un cas de péritonite aigue généralisée asthénique de diagnostic clinique difficile. Un cas de cytolyse hépatique importante a été mis en évidence.
Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient : pathologies infectieuses (79,7 %), pathologies hypertensives (13,1 %), pathologies hémorragiques (7,2 %). Le tableau III montre la répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation
Tableau III

Données évolutives et pronostiques.

La durée moyenne de séjour en réanimation était de 4,8 ± 5,1 jours avec des extrêmes de 1 et 27 jours. Nous avons enregistré 37,7 % cas de décès dont 27,5 % étaient survenus avant la 48ème heure d’hospitalisation en réanimation, 47,8 % des patientes avaient été transférées vers la maternité ou autres services de l’hôpital, 4,4 % des patientes étaient sorties contre avis médical et 10,1 % des patientes totalement guéries étaient sorties sur avis médical. Aucun décès n’a été enregistré à partir du cinquième jour d’hospitalisation. Le tableau IV donne la répartition des patientes en fonction de l’évolution et selon les groupes pathologiques.
Tableau IV
Le tableau V donne la réparation des patientes en fonction de l’évolution et selon la durée d’hospitalisation (en heure).

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Tableau V
Réparation des patientes en fonction de l’évolution et selon la durée d’hospitalisation (en heure).

Le tableau VI donne la répartition des patientes en fonction de l’évolution et selon le suivi des consultations prénatales.
Tableau VI

Discussion

Données sociodémographiques

La fréquence de 2,75 % rapportée dans notre étude est supérieure à celles publiées par d’autres auteurs africains notamment Kéita au mali et Dao et al au Burkina qui étaient respectivement de 1,32 % et 1,34 % [3]. Cette différence d’avec les séries africaines s’explique par deux faits majeurs. La maternité de l’hôpital universitaire de Parakou est une unité de soins de référence pour toute la région septentrionale du pays, recevant notamment des patientes évacuées des maternités périphériques, patientes arrivant souvent dans un état grave. Ensuite du fait de la faible couverture prénatale dans nos régions, les grossesses à risque sont rarement détectées et prises en charge avant l’accouchement. Comme l’ont rapporté d’autres auteurs notamment Nayama et al au Niger, Neji et al en Tunisie [5, 6], il s’agissait surtout de patientes jeunes et la tranche d’âge la plus représentée était celle de 20 à 35 ans (56,52 %). En effet cette tranche d’âge représente la période optimale de procréation au cours de laquelle l’utérus est fortement sollicité comme en témoignent d’ailleurs les gestités et parités moyennes notées. Dans notre série 66,7 % des patientes étaient des femmes au foyer et 63,4 % étaient non alphabétisées. Ces femmes en général analphabètes ont pour principale activité l’éducation des enfants, les travaux ménagers et champêtres donc sans grand revenu et sont souvent obligées d’attendre le chef de famille (le mari) ou autres membres de la famille avant d’aller au centre de santé pour les consultations prénatales et même pour honorer les ordonnances médicales. Ceci est souvent cause d’abandon des consultations prénatales et aurait comme conséquence le retard de diagnostic et de traitement des pathologies liées à la grossesse. Attolou et al avaient fait remarquer 14 ans auparavant que ces femmes à faible revenu sont soumises à des stress et des efforts physiques importants favorisant ainsi la survenue rapide de complications lors des grossesses. De plus l’analphabétisme de ces femmes est source d’ignorance vis-à-vis des règles de suivi de la grossesse avec à la clé l’abandon des consultations prénatales [7]. Or le bon suivi prénatal est le premier élément dans la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelle grâce au dépistage et à la prise en charge précoce des pathologies obstétricales. Plus encore cette situation favorise la méconnaissance des signes de gravité de certaines maladies au cours de la grossesse tels que le paludisme grave, les infections graves, les signes d’appel de l’hypertension artérielle conduisant à l’éclampsie et enfin les saignements anormaux sur grossesse. Nous constatons que la situation n’a pas tellement changé malgré les efforts déployés à divers niveaux dans le cadre de l’amélioration de la santé maternelle et infantile. Ceci pose le problème de la scolarisation des enfants en particulier des filles et la redynamisation des séances d’information, d’éducation et de conseils (IEC) à l’endroit des femmes enceintes lors des consultations prénatales dans nos localités rurales.

Données cliniques et paracliniques

Dans notre série, on a surtout transféré des femmes ayant déjà accouché (56,5 %) ou ayant avorté (31,9 %). Il semble que ce n’est que lorsque le problème obstétrical est réglé que les accoucheurs passent facilement la main ou que les réanimateurs sont plus enclins à prendre en charge ces patientes. Cette attitude doit constituer à coup sûr un facteur de délai supplémentaire dans la prise en charge avec des risques d’aggravation du tableau clinique vu que déjà le délai de consultation à la maternité est long. Nos patientes étaient en général jeunes, sans antécédent pathologique et, seulement 15,9 % avaient des antécédents pathologiques les prédisposant à des complications au cours de la grossesse, contrairement à d’autres auteurs où des antécédents pathologiques sont rapportés dans des proportions pouvant atteindre 38 % [8] et ce en rapport avec l’âge avancé et les habitudes alimentaires responsables des maladies métaboliques. Dans notre étude, la grossesse était mal suivie (moins de quatre consultations prénatales) ou ne l’était pas du tout chez la majorité des patientes (72,4 %). Ce taux élevé de grossesse mal ou non suivie a été rapporté également par Mayayi-Tsonga et al à Libreville en 2006 (63 %) et Labyad au Maroc en 2008 (75,9 %) [10]. Pour l’OMS, il faut au moins quatre consultations prénatales pour le bon suivi d’une grossesse normale [11]. Si le suivi régulier de la grossesse n’empêche pas la survenue de complications il permet tout de même le dépistage précoce des signes d’appel de certaines maladies et évite l’évolution vers les situations cliniques graves. Les consultations prénatales constituent donc un moyen privilégié pour réduire les issues défavorables de ces grossesses [12]. Dans notre étude, les états septiques à divers degré avaient constitué le premier motif de transfert des patientes de la maternité en réanimation dans notre série (40,6 %) et sont fortement lié à l’état des patientes qu’elles soient enceintes, en période du post partum ou du post abortum. En effet 30,4 % des patientes ayant un sepsis sévère l’ont contracté après une interruption volontaire de grossesse surtout clandestine. Il en découle que les interruptions volontaires de grossesse sont à l’origine de plusieurs complications nécessitant des soins intensifs dans les unités de réanimation. Des études réalisées à Cotonou et à Yaoundé ont montré que les avortements provoqués étaient la principale cause de péritonites d’origine génitale [12]. pratiquées. En effet vu l’absence d’une loi légalisant le droit à l’avortement et les considérations éthiques qui qualifient cet acte de criminel, les femmes se voient obligées de se rendre dans des cabinets de soins où les règles d’hygiène et d’asepsie sont loin d’être respectées, les exposant ainsi aux différentes complications infectieuses et hémorragiques. C’est le lieu de reposer la question de la légalisation du droit à l’avortement en Afrique et au Bénin en particulier. A Yaoundé, Takongmo et al avaient rapporté que 25,49 % d’avortements avaient été pratiqués dans des conditions peu recommandables et ce après quatorze semaines d’aménorrhée [10]. Cette demande tardive contraste avec les données américaines selon lesquelles 88 % des femmes demandant un avortement présentent une grossesse de moins de 13 semaines. Dans ces conditions les complications sont peu fréquentes avec un taux de mortalité faible. L’éclampsie (14,5 %) représentait la deuxième cause de transfert et n’est qu’une complication de la prééclampsie non diagnostiquée et non prise en charge à temps par défaut de consultation prénatale. L’insuffisance rénale aigue (4,3 %) serait la complication d’une part, des syndromes vasculo-rénaux mal suivis et d’autre part, des états de choc hémorragiques ou septiques mal traités. Ces différentes situations posent le problème de mise en place d’une trousse d’urgence et la formation continue du personnel médical et paramédical permettant de mieux prendre en charge ces différentes urgences gynéco-obstétriques. Quant aux cas de paludismes graves et de tétanos diagnostiqués à la maternité, ils posent le problème du respect des mesures de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte à savoir l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’une part, et d’autre part, le traitement préventif intermittent (TPI) à la Sulfadoxine-pyrimétamine et du calendrier des différents vaccins recommandés pour toute femme en âge de procréer. Les signes de gravité objectivés dans notre étude ne sont que l’expression clinique des complications des pathologies méconnues ou diagnostiquées et dont la gravité a été sous estimée par ignorance des patientes et surtout par le manque de moyen financier les amenant à ne pas se présenter au centre de santé pour les consultations prénatales. De manière surprenante vu nos conditions de travail, les accidents anesthésiques (2,8 %) ont rarement motivé le transfert des patientes. S’agissant des bilans paracliniques ils ont été très utiles dans la confirmation des diagnostics mais le problème posé est celui du délai de leur réalisation qui est souvent long et ceci à cause du retard qu’accusent aussi bien les parents à honorer les bons d’analyses que les techniciens à les réaliser. Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient par ordre décroissant les pathologies infectieuses suivies des pathologies hypertensives et ses complications et enfin les pathologies hémorragiques. Ce même constat a été fait par Dao et al au Burkina et Harioly à Madagascar [4,11]. Si en Afrique notre environnement clinique reste dominé par les pathologies infectieuses de toute nature, cela contraste avec les données retrouvées dans les pays occidentaux. En effet Koeberle et al en France ont rapporté que les pathologies hypertensives (32 %) et hémorragiques (19%) étaient les complications les plus importantes de l’état gravido puerpéral [12]. De même pour Mahutte et al au Canada, les pathologies hémorragiques (26 %) et hypertensives (21 %) étaient les complications les plus importantes de l’état gravido puerpéral [6]. Il ressort de ces résultats que les pathologies infectieuses ne sont pas encore maitrisées dans notre pays.

Données évolutives et pronostiques

La mortalité enregistrée dans notre étude est inférieure à celles trouvés par Dao et al au Burkina en 2008 (60 %) et Nayama et al au Niger (50 %) [4,5]. Elle est nettement supérieure à celles rapportées par Mahutte et al au Canada (2,3 %) et Koeberle et al en France (4,34 %) [8,14]. Cette différence pourrait s’expliquer par plusieurs facteurs : le nombre élevé de patientes n’ayant pas suivi les consultations prénatales règlementairement indiquées, le long délai de consultation noté en cas d’urgence et la nature des pathologies en cause surtout infectieuse grosse pourvoyeuse de décès. Ces patientes sont admises dans un état clinique critique laissant aux réanimateurs très peu de manoeuvre de ressuscitation justifiant le grand nombre de décès enregistré en moins de 48 d’hospitalisation en réanimation (27,5 % de décès sur un total de 37,7 %). De tout ce qui précède, deux stratégies principales sont proposées pour une meilleure prise en charge des patientes présentant une morbidité obstétricale : la mise en place d’une unité de soins intensifs (USI) au sein de la maternité [13,15] ou l’établissement d’un système de scoring spécifique à ce type de patientes permettant le transfert en réanimation dès l’admission en maternité. Les avantages d’une USI sont entre autres une détection précoce des complications, une possibilité de formation du personnel de la maternité en soins d’urgence et une continuité des soins avant et après l’accouchement [15]. Mais une telle unité nécessite du personnel et de l’équipement. Le système de scoring a, en revanche, l’avantage fondamental de son moindre coût en termes de personnel et d’équipement.

Conclusion

La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l’éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d’un suivi régulier des grossesses et l’amélioration de la qualité de la prise en charge.

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