Maternal and perinatal mortality from references related to obstetric in C.U.G.O. of CNHU-HKM Cotonou

mai 2012, par Tshabu-Aguèmon C , Denakpo J. , Adisso S , Mampassi E , de Souza J

Introduction

Dans la plupart des pays en développement l’accessibilité aux soins en général et aux soins d’urgence en particulier reste préoccupante. Selon le rapport mondial du PNUD en 1996, de tous les indicateurs de développement humain en matière de santé, ce sont les taux de mortalité maternelle et infantile qui témoignent des disparités les plus profondes entre pays industrialisés et pays en développement. Cette mortalité maternelle reste une hantise permanente qui guette la femme enceinte et son entourage. Aux USA, en France et dans d’autres pays européens [1], son indice est de 1 à 10 pour 100 000 Naissances Vivantes (NV), alors qu’elle varie de 500 à 2000 pour 100 000 NV dans plusieurs pays en développement de l’Afrique sub-saharienne [2]. Au Bénin, le taux de décès maternel est de 539 pour 100.000 naissances vivantes en 2005 selon l’annuaire de statistique sanitaire INSAE 2005. Selon différentes études, les évacuations obstétricales à partir des structures périphériques représentent 3 à 66% des activités des hôpitaux de référence et seraient associées à des taux importants de morbidité et de mortalité du couple mère enfant [3,4]. Quel est donc le bilan de mortalité maternelle et périnatale des références obstétricales à la clinique universitaire de gynécologie et d’obstétrique (CUGO) ? Notre étude a pour but de déterminer le profil socio épidémiologique des évacuations obstétricales et d’en évaluer le pronostic maternel et néonatal après leur prise en charge.

II. Patientes et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective à visée descriptive et analytique qui a couvert la période allant du 1er janvier au 30 juin 2011, soit 6 mois. Etaient incluses toutes les gestantes, parturientes et les accouchées évacuées à la CUGO. Ont été exclues les femmes évacuées pour GEU (grossesse extra-utérine) ou avortements et celles dont les dossiers n’ont pas été retrouvés aux archives. Au cours de la période d’étude, 2755 femmes ont été recensées aux urgences gynécologiques et obstétricales de la CUGO dont 837 évacuées, soit 30,38%.

L’étude a été menée selon une technique d’échantillonnage non probabiliste de commodité. Nous nous sommes servis du cahier d’enregistrement
des évacuées, des registres de la salle d’accouchement et du bloc opératoire. Un questionnaire d’enquête est rempli pour chaque dossier sélectionné. L’analyse des données a été faite grâce aux logiciels Epi info 6 et SPSS (Statistical Package for Social Science) 12.0F. Pour la comparaison des variables qualitatives nous avons utilisé les tests statistiques de Khi carré de Pearson, le test de Khi2 corrigé ou encore le test exact de Fisher. Pour les variables numériques nous avons procédé à une analyse des variances. La différence est statistiquement significative pour des valeurs de p ≤ 0,05.

Résultats

837 dossiers d’évacuées ont été retenus mais 636 seront exploités sur un total de 2755 admissions aux urgences, soit une fréquence de 30,38% de référence. 29 décès maternels soit 4,55% des cas ont été notés, dont 19 (65,52%) provenant des centres de santé privés et 10 (34,48%) des centres de santé publiques.

L’âge moyen des patientes référées était de 26,68 ans (extrêmes : 15 et 47 ans). 462 (72,64%) référées avaient moins de 30 ans. L’âge moyen des femmes décédées était de 26,89 ans (extrêmes : 15 et 39 ans). 22 référées décédées (75,87%) avaient moins de 30 ans. 37 ,89% des évacuées sont sans abord veineux contre 62,11% avec abord veineux. 69,66% des référées (n=443) n’ont pu bénéficier d’un moyen de transport médicalisé. Dans 48,28% des cas, les référées décédées ont emprunté une ambulance, 31,04% (n=9) une voiture privée, 10,34% (n=3) un taxi et 10,34% (n=3) une moto. Dans 80,50% des cas, (n=512) les référées n’ont pas eu d’assistance médicale au cours de leur trajet. 27,59% (n=8) des femmes décédées ont bénéficié de la présence d’un agent de santé en cours de trajet et 72,41% (n=21) ont été transportées sans assistance médicale. Parmi les femmes décédées, 41,38% (n=12) étaient des primipares, 41,38% (n=12) des paucipares et 17,24% (n=5) des multipares.

Les hémorragies (hémorragies du post partum, hémorragies placentaires et les ruptures utérines) à l’admission étaient notées dans 119 cas (18,71%), les dystocies dans 119 cas (18,71%), le syndrome vasculorénal dans 138 cas et la pathologie foetale (souffrance foetale, mort foetale, infection ovulaire) dans 116 cas [Tableau I].

21,22% (n=135) des référées ont bénéficié : soit d’un traitement médical, soit d’une délivrance artificielle avec révision utérine ou d’une aspiration endo-utérine, soit d’un examen sous valve. 489 femmes au total ont accouché dans le service dont 206 accouchements par voie basse (42,13%) et 283 par voie haute (57,87%) soit 280 accouchements par césarienne (57,26%) et 3 extractions foetales après une laparotomie pour rupture utérine (0,61%).

Parmi ces accouchements, 2 accouchements de grossesses trimellaires (0,40%), 38 accouchements de grossesses gémellaires (7,77%) et 449 accouchements de grossesses mono foetales (91,83%). Pour un total de 35 décès enregistrés dans le service, 29 décès ont concerné les femmes référées (82,85%) dont 10 après transfert en réanimation polyvalente [Tableau II].

Le taux de létalité maternelle était de 4,55%. Nous avons enregistré 82 soit 15,44% de décès périnataux dont 77 issus de grossesses mono foetales, une grossesse gémellaire et une grossesse trimellaire. 449 nouveau-nés soit 84,56% ont survécu. La mortalité périnatale par rapport à l’ensemble des naissances est de 154 pour 1000 naissances Le taux de mortalité périnatal par naissance vivante est donc de 182,6 pour 1000 naissances vivantes [Tableau III].

29,27% des morts anténataux sont dues aux hémorragies du 3ème trimestre. La mort in utero a constitué le motif de référence pour 8 parturientes et, le diagnostic d’admission à 15 parturientes.

III.Discussion et revue de la littérature

1. Fréquence des références obstétricales

Les femmes évacuées des structures périphériques représentent 23,08% des admissions à la clinique universitaire de gynécologie et d’obstétrique de Cotonou. Ce taux est supérieur à celui trouvé par Alihonou [4] en 1987 de 11,2% dans le même établissement, mais aussi très supérieur à celui de Diarra Nama [6] de 7,9% en Cote d’Ivoire en 1999. Notre taux de 23,08% est proche de celui de Diallo F. B. [7] en Guinée Conakry (20,37%) et inférieur à ceux de Sepou A. [8] en République Centrafricaine (27,3%) et de Cissé M.L. [9] au Sénégal (46,7%). Ainsi, la fréquence des références obstétricales est très variable d’un pays à un autre selon la répartition des centres de santé sur le territoire et leur équipement.

2. Profil socio-épidémiologique des référées

2. 1. Age

Notre étude trouve une moyenne d’âge de 26,68 ans. Celle-ci, quasi identique à celle de 26 ans observé par d’autres auteurs [10] en 2007, est légèrement supérieure à celle de 23,5 ans trouvé par Cissé M [9] au Sénégal et à celle de 24 ans signalé par Sepou [8] à Bangui. Mais cette moyenne d’âge est légèrement en deçà de celle de 27,66 ans rapportée par Rabenasolo [10] à Madagascar.
La tranche d’âge la plus représentée est celle de 20 à 34 ans dans 76,11% des cas. Cet intervalle correspond bien aux tranches d’âge de fécondité maximale. 72,64% des référées ont moins de 30 ans. L’âge jeune est considéré par Nayama [11] comme un facteur de risque de la mortalité maternelle.

2.3. La parité

220 cas sur 636 soit 34,59% des référées nullipares arrivent en tête du tableau. Nous sommes d’avis avec Alihonou E. [5] lorsqu’il révèle que chez les nullipares, le travail d’accouchement étant plus long, plus difficile et psychologiquement éprouvant pour elle-même et l’entourage, les accompagnateurs préfèrent s’en remettre aux bons soins d’un centre beaucoup mieux équipé que celui d’où ils viennent. Les primipares avec 27,83% des cas arrivent en deuxième position, suivies dans les proportions presque identiques par les paucipares avec 24,37%. Enfin, nous avons les multipares et les grandes multipares, respectivement avec 10,69% et 2,52%. Cette relative décroissance du taux des multipares et des grandes multipares pourrait s’expliquer par le fait que les parturientes acquièrent de l’expérience lors des accouchements antérieurs et sont mieux informées des risques qui peuvent survenir le cas échéant.

3. Provenance et qualité de la référence

La provenance des urgences obstétricales référées est diversifiée. Ces femmes arrivent à la CUGO après avoir été prises en charge pendant quelques temps dans un centre périphérique, mettant alors en péril les pronostics maternel et foetal. 346 femmes sur 636 soit 54,40% ont été référées d’un centre privé. Ceci peut s’expliquer par l’importance du développement du secteur libéral à Cotonou. 80,50% des patientes référées n’ont pas bénéficié d’une assistance médicale au cours de leur transport. Ce taux est supérieur à celui trouvé par de nombreux auteurs. 37,89% des patientes admises à la CUGO en urgence l’ont été sans un abord veineux de sécurité malgré leur état critique. Ce taux est inférieur à celui de 66,5% trouvé par d’autres auteurs [10]. Ces indicateurs, facteurs aggravant des pronostics maternel et foetal, révèlent la mauvaise organisation dans le système de référence des urgences obstétricales dans les formations sanitaires périphériques.

4. Motifs de référence et leur conformité avec les diagnostics à l’admission

Les dystocies, l’éclampsie, la souffrance foetale aiguë et les hémorragies du post partum immédiates ont été les motifs de référence les plus retrouvés, aux proportions respectives de 16,19%, 13,99%, 10,84% et 10,84%. Le motif d’évacuation n’est pas conforme au diagnostic posé à l’admission dans 231 cas sur 636 soit 36,32%. Dans les travaux d’Alihonou en 1987 les diagnostics d’évacuation sont non conformes dans 52,4%. Diarra N [6] trouve 51 cas soit 45,5%, et Sepou [8] dans 228 cas soit 16,5%.

5. Diagnostic d’entrée à la CUGO

Les dystocies dans leur globalité sont en tête avec 119 référées soit 18,71%. Ces dystocies sont au coude à coude avec les hémorragies (18,71%) [hémorragies du post partum (10,69%), hémorragies placentaires (6,13%) et ruptures utérines (1,89%)]. Viennent ensuite, l’éclampsie avec 87 patientes sur 636 soit 13,68% et les souffrances foetales avec 78 parturientes sur 636 référées soit 12,26%. Les dystocies sont aussi en tête de liste des diagnostics dans les travaux de Lompo K. et Coll. [12] (48,5%) au Burkina-faso. Par contre, Cissé [10] trouve plus de cas d’hémorragies suivis des dystocies.

6. Traitement reçu à la CUGO

Dans notre étude, 489 sur 636 soit 76,88% des référées ont accouché. Lompo [12] a trouvé 84,5% des accouchements chez les référées. La césarienne vient en tête avec 280 cas sur 489 soit 57,26%. Au cours de notre période d’étude, le nombre total de césarienne a été de 843 cas. Ce qui nous fait déduire que la césarienne est pratiquée chez les référées dans la proportion de 280 sur 843 soit 33,21%.

7. Pronostic maternel

29 décès ont été notés chez les référées dans notre série soit une mortalité de 4,55%. Celle-ci, reste élevée à celle rapportée par les travaux de Alihonou [5], de Sepou [8] et de Diarra [6] qui trouvent respectivement 2,4%, 2,7 % et 3,6%. Lompo [12] rapporte lui, un pourcentage supérieur à la nôtre soit 5,4%. Les 29 décès maternels liés aux références obstétricales de notre étude représentent 82,85% de l’ensemble des 35 décès enregistrés pendant cette période. Cette grande mortalité maternelle des références obstétricales est aussi remarquée dans la plus part des pays africains : Sepou [8] note 37 référées sur un total de 39 décès maternels, soit 94,87% au Centrafrique ; Solofomalala G.D. et Coll. [13] trouve 5 sur 6, soit 83,33% à Madagascar ; Diallo [7] trouve 23 sur 26, soit 88,46% en Guinée Conakry ; Cissé [9] rapporte 22 sur 30, soit 73,33%. L’évacuation obstétricale est un facteur péjoratif du pronostic materno-foetal et fait de l’accessibilité aux soins efficaces l’une des solutions au drame de la mortalité maternelle. Les hémorragies du post partum immédiat ont constitué la première cause de décès maternel dans notre étude avec 10 cas sur 29 soit 34,48%, l’éclampsie avec 8 cas soit 27,59 % était la deuxième cause et les infections avec 4 cas soit 13,79% viennent en troisième position. Les autres causes de décès maternel étaient : les anémies, l’hématome rétro placentaire, la rupture utérine, la cardiopathie et l’embolie pulmonaire. L’hémorragie constitue également la première cause de décès maternel dans la plupart des travaux en Afrique. Sauf certains auteurs tels que N’Guessan [14] et Andriamady Rasoarimahandry C.L. et Coll. [16] qui trouvent comme première cause de décès, les complications infectieuses dans les proportions respectives de 36,67% chez les adolescentes de Treichville en Côte d’Ivoire et de 65,8% à Madagascar. Dans notre série, les décès maternels concernent une population jeune avec une moyenne d’âge de 26,89 ans. En effet, vingt deux femmes décédées (75,87%) ont un âge inférieur à 30 ans. N’Guessan [14] souligne dans ses travaux que « la grossesse chez l’adolescente doit être considérée comme une grossesse à risque qui nécessite une surveillance particulière en raison des risques liés à la fragilité du terrain » ; Gandzien P.C. [17] à Brazzaville au Congo, évoque aussi le jeune âge parmi les facteurs de risque de la mortalité maternelle. Nous avons noté une mortalité maternelle plus élevée chez les grandes multipares avec une proportion de 12,50% des 16 reçues. Quoique la différence soit non significative, la grande multiparité est considérée comme facteur de risque de la mortalité maternelle [9, 14]. 17 référées (58,69%) étaient décédées le jour même de leur admission.

8. Pronostic Périnatal

Dans notre étude, nous avons enregistré 531 nouveau-nés sur lesquels 82 décès périnataux ont été observés soit 15,44%. Ce taux, bien qu’élevé, reste inférieur à celui de 19 % signalé par Gandzien P.C. [17] au Congo et à celui de 27,7% trouvé par Alihonou [5] au Bénin. Rapporté au nombre de naissances vivantes, notre taux de mortalité périnatale était de 182,6 pour 1000 naissances vivantes, taux nettement inférieur à celui de 197 pour 1000NV rapporté par Cissé [9]. Les causes de cette mortalité périnatale, en fonction du motif de transfert dans notre série étaient : les complications funiculaires et la malformation congénitale, lesquelles ont engendré 100% de décès à la naissance suivies des hémorragies placentaires à l’origine de 68,57% des décès périnataux. Lompo [12] classe ces motifs de décès périnatal comme suit : malformations congénitales : 100%, ruptures utérines : 94,8%, hémorragies placentaires : 78,3% et complications funiculaires : 77,8%. Les autres facteurs de risque associés à l’évacuation des parturientes et liés à la mortalité périnatale et ce, de façon statistiquement significative ont été : le manque d’assistance médicale au cours de l’évacuation (p < 0,001), la grande multiparité des parturientes (p < 0,05), retrouvés aussi par Diarra [6].

Conclusion

Au terme de notre étude, la CUGO de Cotonou au Bénin a reçu 2755 femmes aux urgences dont 636 référées dans le service pour une cause obstétricale. Il ressort que la fréquence de ces références obstétricales est de 30,38%, que la plupart des femmes référées sont jeunes. 462 référées sur 636, soit 72,64% ont moins de 30 ans, que les nullipares et les primipares arrivent en tête des femmes évacuées que les références obstétricales viennent en majorité des cabinets privés, que les conditions d’évacuation sont mauvaises pour la plupart des référées, que les causes de références sont dominées par les dystocies, les hémorragies, les éclampsies.
La mortalité maternelle est de 4,55% et la mortalité périnatale de 15,44% soit 182,6 pour 1000 NV. La grande multiparité avec 12,50% de décès sur sa tranche d’âge est un facteur de mauvais pronostic et les facteurs pronostics statistiquement significatifs liés à la mortalité périnatale sont représentés par le manque d’assistance médicale pendant le transfert.
Au regard des résultats obtenus, nous pensons qu’il faut mener des campagnes d’IEC et de sensibilisation à l’endroit de la population en général et des gestantes en particulier, sur l’intérêt des consultations prénatales, susciter, encourager et planifier le recyclage périodique du personnel des centres périphériques à reconnaître les grossesses à risque , les urgences obstétricales pendant le travail d’accouchement, à les référer à temps et les modalités de réalisation d’une référence. Le système de référence et contre référence demeure encore un problème de santé publique au Bénin.

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