The role of cardiovascular diseases in the anesthetics risk evaluation in Brazzaville teaching hospital

janvier 2012, par Otiobanda GF , Mahoungou-Guimbi KC , Ellenga Mbolla F.B , Gombet , Kimbally-Kaky G , Massamba A

Auteur correspondant : Bertrand F. ELLENGA MBOLLA. E-mail : fikabertrand yahoo.fr

Introduction

La prise en charge chirurgicale des patients est délicate en Afrique sub-Saharienne (ASS). En effet, le risque opératoire, 20 fois plus élevé qu’en Europe [1] est multifactoriel : faiblesse du plateau technique, manque du personnel qualifié et mauvaise évaluation du risque anesthésique. Concernant l’évaluation du risque anesthésique, elle se fonde sur la classification ASA. Celle-ci prend en compte les éléments anamnestiques, cliniques et biologiques. Ce risque est quasi nul pour les patients classés ASA 1, et évolue graduellement à partir de ASA 2 à 6 [2,3].Plusieurs éléments interviennent dans la détermination du risque anesthésique, notamment les maladies cardiovasculaires [2]. Par ailleurs, l’hypertension artérielle (HTA), le diabète et l’obésité constituent de nos jours en ASS, des problèmes de santé publique dans la population active et d’âge mûr [4, 5, 6, 7]. C’est en raison de l’absence de travaux relatifs au risque anesthésique dans la prise en charge chirurgicale des patients avec des antécédents cardiovasculaires que ce travail a été entrepris. L’objectif est d’évaluer le risque anesthésique au cours de l’évaluation pré-opératoire chez des patients porteurs de maladies cardiovasculaires à Brazzaville.

Patients et méthodes

Type d’étude, cadre et population : Il s’agit d’une étude transversale, descriptive, réalisée de juin à août 2010 (3 mois) dans le service des consultations externes du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les patients étaient classés à l’issue de la consultation pré-anesthésique menée par un médecin anesthésisthe-réanimateurs, en deux groupes selon le niveau de risque anesthésique : le premier élevé ; le second faible. Les patients ont été pesés et toisés avec un appareil GIMA©. Les ECG ont été réalisés avec un appareil SCHILLER AT1©. La glycémie a été réalisée par un automate LYSA 500 PLUS© au laboratoire de biochimie du CHUB.

Patients : Ont été inclus, les patients dont l’âge était supérieur à 40 ans, consultés pour une évaluation avant une anesthésie générale et ayant réalisé au moins l’ECG. Par ailleurs, la réalisation des examens biologiques suivants, constituait un autre critère d’inclusion : glycémie à jeun, transaminases sanguines, créatininémie, vitesse de sédimentation et hémogramme sanguin.

Les critères de non inclusion étaient :un âge inférieur à 40 ans, une fièvre, une anémie mal toléré, un état de gestation, une dyspnée et une altération importante de l’état général.

Les patients avec un bilan incomplet ont été exclus de l’étude.

Variables étudiées :il s’agissait de l’âge, du sexe, du poids, de la taille, de l’indice de masse corporelle (IMC), des antécédents, de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), du QTc et du risque anesthésique par la classification ASA.

Définitions opérationnelles:L’obésité pondérale était définie par un IMC>25. Le diabète était défini par une glycémie à jeun>1,26 g/l ou la prise de médication hypoglycémiante. L’HVG était retenue si l’indice de Sokolov-Lyon ≥ 3,5 mm ou de Cornell ≥ 20 mm chez les hommes et ≥ 28 mm chez les femmes. L’alcoolisme était défini par une consommation régulière pendant les 12 derniers mois [8], le tabagisme actif par le fait de fumer quotidiennement ou occasionnellement ou avoir arrêter de fumer depuis moins de deux ans [9]. Le QT corrigé (QTc) était calculé par la formule de Bazett (QT mesuré /√RR). Le QTc était considéré long s’il était supérieur à 430 ms chez l’homme et supérieur à 450 chez la femme [10]. Une maladie cardiovasculaire établie consistait en la présence d’une insuffisance cardiaque (IC) prouvée et traitée comme telle ; d’antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC), et d’une HVG. L’altération de l’état général était évaluée par l’indice de Karnorsfki.

Analyse statistique : Les différents paramètres ont été saisis et analysés à l’aide du logiciel Epi Info 3.3.2 (CDC, Atlanta, USA). Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre et en pourcentage, les variables quantitatives en moyenne ± écart type et extrêmes. Le test de Fischer a été utilisé pour les comparaisons des variables qualitatives et le test de Student pour la comparaison des moyennes. Le seuil de signification était fixé à 5%.

Résultats

Au total 75 patients ont été inclus, repartis en 44 (58,7%) hommes et 31 (41,3%) femmes (sex-ratio : 1,42). L’âge moyen était de 65±8,8 ans (extrêmes : 42-84 ans), dont 67,2±8,8 ans pour les hommes et 62±7,9 ans pour les femmes. L’IMC moyen se chiffrait à 24,8±5,4 (extrêmes : 17-38) ; selon le sexe, il était de 23,4±4,7 pour les hommes et 26,7±5,9 pour les femmes, la différence était significative (p<0,05). Le QTc moyen était de 417,2±32,9 ms (extrêmes 304-498), soit 415±31,4 ms pour les hommes et 420,3±35,1 ms pour les femmes (p=0,28). La répartition des patients selon le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaire est indiquée dans le tableau I. Un seul facteur de risque cardiovasculaire a été noté chez 52 (69,2%) patients dont 23 (74,2%) femmes et 29 (65,9%) hommes. Au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire ont été répertoriés chez 32 (42,7%) patients, à raison de 15 (48,4%) femmes et 17 (38,6%) hommes. Une maladie cardiovasculaire établie était retrouvée chez 27 (36%) patients, parmi lesquels 15 (48,3%) femmes et 12 (27,3%) hommes. Un état pathologique non cardiovasculaire a été identifié chez 9 (29%) femmes et 17 (38,6%) hommes, soit 26 cas.Selon la classification ASA, 22 patients (29,3%) figuraient dans la classe ASA 1, dont 7 (22,6%) femmes et 15 (34,1%) hommes. La classe ASA≥ 2 concernait 53 patients (70,7%), soit 24 (77,4%) femmes et 29 (65,9%) hommes. L’implication d’un seul facteur de risque cardiovasculaire, d’au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, d’une maladie cardiovasculaire établie et d’un état pathologique non cardiovasculaire dans le déterminisme du risque anesthésique (ASA≥2) est rapportée par le tableau II.

Tableau 2
* un seul facteur de risque cardiovasculaire, ** au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, *** maladie cardiovasculaire établie, **** maladie non cardiovasculaire.

Discussions

Le but de ce travail était d’identifier les facteurs de risque cardiovasculaire associés à l’anesthésie au CHUB.
Parmi les facteurs indépendants, nous avons répertorié l’alcoolisme et le tabagisme (tableau I).

Tableau 1

Quant aux facteurs de risque cardiovasculaires, l’HTA était le facteur le plus fréquent. Les autres facteurs étaient le diabète et l’obésité.
En ce qui concerne les premiers facteurs, il est à noter qu’à Brazzaville, la prévalence de l’alcoolisme et du tabagisme est en augmentation, et ce sont les populations jeunes qui sont les plus concernées [4]. Or, l’alcoolisme et le tabagisme sont des facteurs de risque indépendant qui ne doivent pas être négligés [6].

Quant à l’HTA, elle représente le facteur de risque le plus rencontré en ASS [6]. Sa prévalence à Brazzaville varie de 32 à 42% selon les études [4, 5]. La fréquence de 48% retrouvée dans notre série, n’est que le reflet de celle de la ville de Brazzaville. Il est admis que l’hypertension artérielle et ses complications majorent le risque anesthésique et sont cotées dans la classification ASA [2]. Il est à noter que la découverte de l’hypertension artérielle est tardive dans notre environnement, et est faite le plus souvent au stade de complications [11].

L’HVG quant à elle, est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et indépendant [12]. Il s’agit de la complication la plus fréquente de l’hypertension artérielle [11]. En effet, dans notre environnement, les complications de l’hypertension artérielle surviennent tôt, car la maladie hypertensive reste longtemps ignorée et non traitée [13].

En ce qui a trait au diabète, sa prévalence est en augmentation à Brazzaville [5]. Il est reconnu que dans les décennies à venir, le diabète deviendra un problème préoccupant de santé publique [7]. Les complications chroniques du diabète sont fréquemment rencontrées en ASS. Cette situation est liée aux préjugés liés à l’incompréhension des pathologies chroniques par les traditions Africaines, rendant difficile la prise en charge car la mauvaise observance est de mise. En outre, l’accès aux traitements est limité par le bas niveau social des populations et les coûts élevés de traitements [14]. Le diabète est souvent associé à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires tels l’hypertension artérielle et l’obésité [6, 7], augmentant ainsi le risque cardiovasculaire, et donc anesthésique.

L’obésité a également une prévalence en augmentation graduelle en ASS [6]. En effet, il est connu que l’obésité a un rôle avec les troubles lipidiques dans la prédiction des évènements cardiovasculaires chez le diabétique et l’hypertendu [14]. L’obésité est prise en compte dans la classification ASA. Cependant, ses complications directes, à savoir les troubles respiratoires et la limitation du mode de vie, sont graduelles avec l’IMC [2]. L’association forte de l’obésité avec le risque anesthésique dans notre série peut être expliquée par le caractère poly-pathologique des patients. En effet, la prévalence des maladies cardiovasculaires que nous avons répertoriés (notamment l’IC, les AVC, l’IR) est en augmentation en milieu africain [7]. Selon Becker [2], ces maladies entrainent souvent des séquelles importantes qui peuvent se compliquer à l’induction anesthésique. De plus, les patients en IC ou en IR sont souvent polymédiqués. Cela peut alors entrainer à l’induction anesthésique, des troubles du rythme cardiaque surtout devant un QTc long [9,15]. Enfin, le QTc long est souvent associé à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire en milieu africain [6].

Conclusion

Les pathologies cardiovasculaires et leurs complications, sont fréquentes chez nos patients en consultation pré-anesthésique, avec pour conséquence une élévation du risque anesthésique. C’est dans ce contexte que, la prévention primaire constitue un moyen de prévention des risques suscités par le biais d’une diminution de leur prévalence.

Références

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  2. Becker DE. Preoperative medical evaluation : part 1 : general principles and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2009 ; 56 : 92-103
  3. Haberer JP. Consultation préanesthésique. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-05, 2001, 12 p.
  4. Kimbally-Kaky G. Hypertension artérielle et les autres facteurs de risque cardiovasculaires à Brazzaville. Rapport d’enquête. MSP-OMS. 2004, Brazzaville.
  5. Levisse P, Mughnetsyan V, Kessy GS. Etude épidémiologique lors d’une campagne de dépistage du diabète, de l’hypertension et de l’obésité androïde à Brazzaville, République du Congo, en 2008. Médecine et Maladies Métaboliques 2009 ; 3 : 438-441
  6. Gombet T, Longo-Mbenza B, Ellenga Mbolla B, Ikama MS, Kimbally-Kaky G, Nkoua JL. Relationship between coronary heartdisease, metabolic syndrome, energyexpenditure, body composition, kidney function and low-grade inflammationamong bank African employees in Brazzaville. Diabetes and Metabolic Syndrome : Clinical Research and Reviews 2010 ; 4 : 197–203
  7. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001 : systematic analysis of population health data. Lancet 2006 ; 367:1747-1757
  8. Kairouz S, Nadeau L. tabac et alcool : le tout est-il plus grand que la somme de ses parties ? Drogues, Santé et Société 2007 ; 6 : 179-210
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  11. Gombet Th, Ellenga-Mbolla BF, Ikama MS, Okiemy G, Etitele F. Urgences cardiovasculaires au Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 2007 ; 54 : 505-511
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