Anaesthetic practice in emergency surgery at the university hospital of Brazzaville, Congo

octobre 2011, par Mahoungou-Guimbi KC , Odzebe A.W.S , Diouf E , Massamba Miabaou D , Ele N , Soussa R.G.

Introduction

L’anesthésie pour urgences, dans le contexte africain, est dominée par les pathologies en rapport avec la croissance démographique, le développement urbain et le contexte socioéconomique défavorable [1]. A cela, s’ajoutent la pathologie infectieuse et le problème lié à l’état des structures de santé, lesquelles ne répondent généralement pas aux normes reconnues [1, 2]. La prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales impose donc au médecin anesthésiste-réanimateur une réflexion approfondie, prenant en compte toutes les particularités du contexte où il se situe. Par ailleurs, hormis le retard à la consultation et le diagnostic tardif qui ont une implication péjorative pour le malade, la survie du patient nécessite une gestion concertée de la situation entre l’anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le biologiste et le radiologue. Le but de ce travail est de rapporter la prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), Congo.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive analytique, menée du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2009, au service d’anesthésie- réanimation du CHUB, seul hôpital de niveau 3 du Congo (Brazzaville). Au cours de la période d’étude, le service comprenait : 5 médecins spécialistes en anesthésie-réanimation, 2 médecins généralistes et 30 infirmièr(e)s spécialisé(e)s.

Critères d’inclusion :

l’étude portait sur des patients adultes opérés pour une chirurgie d’urgence, sur la base des dossiers anesthésiques des patients.

Critères d’exclusion : étaient exclus les patients dont le dossier anesthésique était incomplet et les patientes admises pour des urgences chirurgicales gynéco-obstétricales.

Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire, la classe ASA, l’heure de début de l’anesthésies, la technique anesthésique, les drogues anesthésiques utilisées, les incidents peropératoires, les besoins transfusionnels, le type de chirurgie, et la mortalité peropératoire.

Analyse statistique :

les données ont été traitées avec le logiciel Statview 5. Le test de comparaison de 2 pourcentages était celui classiquement décrit dans la littérature à partir des techniques de la statistique descriptive et inférentielle ; et pour plus de 2 pourcentages, il s’agissait du test S de Sokal.

Résultats Aspects démographiques et facteurs de risque

Au total, 550 dossiers ont été retenus pour l’étude. L’âge moyen des patients était de 38 ±15,8 ans (extrêmes : 16 ans et 91 ans), pour un âge médian de 34 ans. Il existait une prédominance masculine (66,1% des cas), le sex-ratio était de 1,9.Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, l’HTA (7,5%) et le diabète sucré (2,7%) ont été les plus retrouvés, sans différence significative entre les fréquences. Les cas de drépanocytose et d’obésité se chiffraient respectivement, à 0,5% et 0,2%.

Aspects anesthésiques

La majorité des anesthésies en urgence était réalisée chez des patients de classe ASA 1 (89%) et 2(9%) ; 2% des patients étaient classés ASAIII. L’anesthésie générale a été la technique anesthésique la plus utilisée en urgence (78% des cas ; p < 0,01). La sédation et l’anesthésie locorégionale occupaient le deuxième et le troisième rang : 11% et 10% ; ces deux techniques étaient associées dans 1% des cas. Quant aux drogues anesthésiques (tableau I), la kétamine était l’hypnotique intraveineux le plus utilisé (43,5%), suivie par le thiopental (42,0%), et le propofol (13,8%). Quant aux halogénés, ils étaient dominés par l’halothane (74,2% ; p<0,02). Le fentanyl était le seul morphinique utilisé en peropératoire.

Tableau I
(**) : Différence significative à p < 0,01

(***) : Différence significative à p < 0,001

Les incidents et accidents peropératoires recensés se chiffraient à 78, soit une incidence de 14,2% ; ils étaient essentiellement cardiovasculaires (98,7% ; p<0,001). Le (tableau II ) indique les différents incidents et accidents peropératoires rencontrés.

Tableau II

Enfin, le taux de transfusion sanguine des patients opérés en urgence était estimé à 10,2%. Cette transfusion était plus utilisée chez les patients opérés pour une chirurgie orthopédique (16% ; p>0,05), contrairement aux patients admis pour une intervention de chirurgie digestive (8,3%). Aucune transfusion n’a été réalisée au cours des chirurgies d’urgence relevant d’autres spécialités chirurgicales.

Aspects chirurgicaux

Les gestes de chirurgie digestive (360 cas, soit 65%) venaient au premier rang (p<0,05) des gestes chirurgicaux réalisés en urgence. Les urgences orthopédiques occupaient le deuxième rang (29%), suivie de l’urologie ( 2%) et des autres types de chirurgie (4%).

Mortalité

Le taux de mortalité était estimé à 1,1%. La répartition des décès peropératoires selon l’âge, le sexe, la classe ASA et le type de chirurgie est rapportée dans le( tableau III).

Tableau III

Discussions

Le caractère rétrospectif de cette étude influe sans doute sur la taille de notre série. Ainsi, vingt dossiers incomplets ont été recensés, représentant 3,6% des cas. En dépit de ce fait, les dossiers retenus, n=550 soit 96,4%, représentent un échantillon fiable à partir duquel des renseignements sûrs peuvent être tirés sur la situation de l’anesthésie en urgence dans notre contexte. En outre, aucune étude antérieure relative au sujet n’a été entreprise au Congo. L’anesthésie en urgence dans notre milieu intéresse le patient jeune, l’âge moyen des opérés était de 38,0±15,8 ans ; en revanche, les sujets âgés représentaient 11,4% des cas. Une prédominance masculine était retrouvée, avec un sex-ratio de 1,9. De plus, quel que soit le sexe, 65,3% des anesthésies en urgence concernaient des patients âgés d’au plus 40 ans. Pour cette même tranche d’âge, 44% des anesthésies en urgence étaient réalisées chez le sujet de sexe masculin. Nos résultats sont proches de ceux rapportés par Ouro-Bang’Na Maman et al [4] au CHR de Sokodé au Togo. En effet, ces auteurs évaluaient à 33,7±15,3 ans l’âge moyen de leurs patients, la prédominance étant toutefois féminine. Kâ Sall et al [2] au Sénégal, étudiant les urgences dans un CHU en milieu tropical, rapportaient un âge moyen de 23±7 ans ; par contre, une prédominance masculine était notée comme dans notre série. Ces résultats diffèrent cependant de ceux des pays industrialisés où la chirurgie gériatrique est plus fréquente [5]. L’âge apparaît alors comme le facteur essentiel de la répartition des urgences au sein d’une population. Cependant, en Afrique noire, la population jeune est la plus importante et représente la couche la plus active. De plus, la part de l’infection dans le contexte tropical et de la pathologie traumatique, en rapport avec la modernisation des zones urbaines, expliqueraient également l’incidence élevée des urgences chirurgicales chez nos patients.

Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, ils sont dominés par l’HTA (7,5%) et le diabète sucré (2,7%). Dans la littérature, les études portant aussi bien sur des populations à risque cardiovasculaire [6-8] que sur des populations supposées indemnes [9], rapportent également la prédominance de l’HTA et du diabète sucré. La sédentarité, le manque d’hygiène alimentaire et la diminution du taux de scolarisation au cours des dernières décennies pourraient représenter les facteurs responsables de l’émergence des maladies cardiovasculaires dans la population africaine. Il ressort aussi de nos résultats que la majorité des patients sont de classe ASA1 (89% des cas), alors que la classe 3-4 comporte 9 (2%) patients. Pour Ouro-Bang’Na Maman et al [4], les taux étaient de l’ordre de 85% pour les patients ASA 1 et 2, contre 15% pour les patients ASA 3 et 4. Cependant, Laxenaire et al [10] en France soulignaient que 4% de leurs patients étaient de classe ASA 4 et 5. La disponibilité du personnel qualifié en Europe, associée aux moyens techniques, rendent possible des interventions chirurgicales en urgence chez des patients très gravement atteints (classe ASA 5). En Afrique noire par contre, la carence en personnel qualifié, le plateau technique souvent déficient, voire rudimentaire, et la jeunesse de la population constituent des facteurs explicatifs de la prédominance des sujets de classe ASA 1 et 2, et l’absence des patients ASA 5.

En ce qui concerne les chirurgies pratiquées, la chirurgie digestive était la plus fréquente (65% des cas) dans notre série, suivie de la chirurgie traumatologique (29% des cas) et de la chirurgie urologique (2% des cas). La prépondérance de la chirurgie digestive en urgence est également rapportée dans la littérature [4, 11]. Cependant l’absence des urgences gynéco-obstétricales dans notre étude constitue certainement un biais pour notre classement. Pour Sabaté et al [12] en Espagne, la chirurgie traumatologique était prédominante ; par contre, la chirurgie gynéco-obstétrique est plus retrouvée par d’autres auteurs [12-14].

Notre étude révèle également, au niveau des aspects anesthésiques, que les heures de début des anesthésies en urgence étaient souvent situées entre 7 heures et 18 heures, 248 (45%) patients. La présence des médecins anesthésistes-réanimateurs à ces heures au bloc opératoire constitue une sécurité pour les patients opérés. En revanche, l’absence de l’assurance maladie pour la majorité des patients et de politique de couverture sanitaire totale pour la population a pour conséquence la prise en charge par l’entourage proche, des patients admis en urgence pour une chirurgie. Ceci explique la proportion élevée des patients opérés entre 18 heures et 7 heures du matin. En effet, il faut souvent un certain temps aux proches pour regrouper la somme nécessaire à la réalisation de l’intervention chirurgicale. Toutefois pour Laxenaire et al [10] en France, si plus des deux tiers des anesthésies en urgence sont débutées entre 7 heures et 18 heures, cette proportion ne représente en outre que 11% de l’ensemble des anesthésies débutées dans la même tranche horaire.

Par ailleurs, selon la technique anesthésique 428 (78%) patients ont été opérés sous anesthésie générale, 61 (11%) patients sous sédation et 57 (10%) patients sous anesthésie locorégionale. Pour leur part, Kâ Sall et al [2] rapportaient des taux de 76,9% pour l’anesthésie générale et de 27% pour l’anesthésie locorégionale. Toujours dans le même sens, Ouro-Bang’Na Maman et al [4], évaluant la pratique anesthésique dans un hôpital de niveau 2 au Togo, signalaient des taux de 71% pour l’anesthésie générale et de 29% pour celui de l’anesthésie locorégionale. Cette prédominance de l’anesthésie générale sur l’anesthésie locorégionale en chirurgie d’urgence est une constante selon la littérature [5, 11, 12, 15].

Concernant l’anesthésie générale, la kétamine était l’hypnotique IV le plus utilisé dans notre série, suivie du thiopental et du propofol. Les avantages cliniques de la kétamine (analgésie, préservation de l’hémodynamique, préservation des réflexes oropharyngés, préparation aisée, coût moindre) pourraient expliquer la prédominance de cette drogue au cours des anesthésies d’urgence dans notre contexte. Les avantages du propofol (possibilité d’intuber sans curare, réveil parfait) sont contrebalancés par son coût relativement élevé ; ce qui constitue un obstacle à sa prescription dans un contexte où les moyens financiers sont limités. Quant aux halogénés, l’halothane demeure encore celui le plus utilisé : ; l’utilisation de l’isoflurane s’avère encore moindre. En outre, l’absence de monitorage de la curarisation contraste avec la prescription prédominante du pancuronium dans notre pratique. Ceci serait plus lié à la disponibilité de cette molécule qu’à un choix raisonné des techniciens. Dans l’étude d’Ouro-Bang’Na Maman et al [4], le valium (84,3%), le pancuronium (54,6%), la buprénorphine (42,7%) et l’halothane (36,1%) étaient les drogues les plus utilisées en anesthésie générale. L’anesthésie locorégionale dans notre contexte est représentée par la rachianesthésie, 59 cas (96,7%), et le bloc nerveux périphérique, 2 cas (3,3%). Alors que pour Kâ Sall et al au Sénégal [2], l’anesthésie locorégionale comporte la rachianesthésie, l’anesthésie péridurale et les blocs tronculaires. En revanche pour Laxenaire et al [10], les anesthésies locorégionales urgentes sont dominées par les blocs périphériques (43%), la rachianesthésie (33,7%) et l’anesthésie locorégionale intra-veineuse (13,4%). L’acquisition d’un matériel d’anesthésie locorégionale (aiguilles de ponction, échographe et/ou stimulateur de nerfs) contribuerait certainement à la promotion de l’anesthésie locorégionale périphérique, et donc à la réduction du taux des anesthésies générales en urgence dans notre pratique.
Les incidents et accidents peropératoires, quant à eux, sont essentiellement de nature cardiovasculaire (9,4%), hémorragique (4,5%) puis respiratoire (0,2%). Kâ Sall et al [2] notent également la prépondérance des incidents et accidents hémodynamiques (76,9%), et respiratoires (10,9%). Un constat similaire est fait par Ouro-Bang’Na Maman et al [4] pour lesquels les incidents et accidents cardiovasculaires sont évalués à 8,3%. Toutefois, si l’appréciation des incidents et accidents cardiovasculaires pose peu de difficultés au clinicien, il reste néanmoins vrai que l’estimation efficace des incidents respiratoires nécessite un monitorage plus spécifique (SpO2, EtCO2) ; ce matériel est souvent absent des blocs des urgences. Ainsi, pour Chobli et al [16], l’oxymètre de pouls reste l’appareil de monitorage le plus utile pour les pays en développement.

Les données de notre étude rapportent également que le taux de transfusion sanguine était de 10,2%. Son incidence était plus élevée en chirurgie traumatologique et orthopédique (16%), comparée à la chirurgie digestive (8,3%). Ces taux sont inférieurs à ceux rapportés par Ouro-Bang’Na Maman et al [4] pour la transfusion sanguine péri-opératoire (14%), avec une incidence plus grande pour la chirurgie gynécologique (45,5%) par rapport à la chirurgie viscérale (37,7%) et la chirurgie traumatologique et orthopédique (18,8%). En revanche pour Laxenaire et al [10], l’incidence de la transfusion sanguine au cours des anesthésies d’urgence est plus basse en France, 4%. Ces auteurs rapportent en outre une grande variabilité des techniques transfusionnelles dans leur pratique : transfusion de sang autologue (74%), récupération peropératoire (11%) et hémodilution préopératoire (2%). Dans ce même travail, la transfusion peropératoire de sang autologue était réalisée en chirurgie orthopédique et traumatologique (30%), en chirurgie digestive (26%) et en chirurgie vasculaire (13%).

Cependant, dans notre étude, il s’agit plus des transfusions peropératoires de sang homologue, dont la livraison est conditionnée par le versement par l’entourage d’un forfait ; ce qui n’est pas sans influence sur l’incidence de la transfusion sanguine. Des auteurs, comme Binam et al [17] au Cameroun et, Ouro-Bang’Na Maman et al [4] au Togo rapportent les mêmes faits.

Enfin, le taux de mortalité peropératoire était évalué à 1,1% dans cette étude. Cette mortalité peropératoire reste élevée, comparée à celle de Kâ Sall et al [2], 0,5% et à celle rapportée par Ouro-Bang’Na Maman et al [4], 0,7%. L’âge jeune des patients décédés (moyenne d’âge : 32,6 ans), la classe ASA favorable pour la majorité d’entre eux impliqueraient que le manque de personnel qualifié, l’absence de monitorage adéquat et la pénurie en drogues anesthésiques d’urgence soient incriminés dans le décès de ces patients jeunes aux classes ASA favorables. Divers auteurs dans la littérature évoquent les mêmes facteurs comme responsables de la morbidité et de la mortalité liés à l’anesthésie [13, 16].

Conclusion

L’anesthésie en urgence dans notre structure hospitalière de niveau 3 reste encore l’apanage du sujet jeune, en majorité ASA1. L’anesthésie générale est la technique anesthésique la plus fréquente, et la chirurgie digestive prépondérante. Les principaux incidents et accidents peropératoires sont cardiovasculaires, avec pour corollaire une mortalité peropératoire encore élevée. Une révision des politiques de formation, d’équipements du service et une couverture maladie pour toute la population pourraient contribuer à la réduction de la morbi-mortalité péri-opératoire.

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