Management of polytrauma in the university hospital of Parakou (Benin)

avril 2013, par Tchaou B A , Assouto P , Hodonou MA. , Afouncho C.A. , Aguémon A.R. , Chobli M

Introduction

Le polytraumatisé est un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme. Il s’agit d’un patient dont l’état clinique, la gravité des lésions et leurs conséquences physiopathologiques nécessitent une prise en charge bien codifiée et réalisée par une équipe médicale pluridisciplinaire et un personnel paramédical spécialisé et entrainé [1]. Dans les pays développés, la création et les performances de la médecine préhospitalière par la filière du Service d’Aide Médicale d’Urgences (SAMU) ont révolutionné leur prise en charge thérapeutique [2].
Dans les pays en développement notamment en Afrique et au Benin en particulier, l’inexistence de la chaîne de prise en charge préhospitalière, le sous équipement des formations sanitaires et l’insuffisance en ressources humaines qualifiées engendrent une morbidité et une mortalité élevées des polytraumatisés. Dans la région méridionale du Bénin notamment à l’hôpital de Porto-Novo et au Centre National Hospitalier et Universitaire HKM de Cotonou, plusieurs études ont été réalisées sur les polytraumatisés [3,4]. Ce qui n’est pas le cas de la région septentrionale où aucune étude n’a été réalisée en vue d’apprécier l’ampleur de la situation. Eu égard à tous ces éléments, il nous a semblé opportun de réaliser cette étude dont l’objectif était d’évaluer la prise en charge des polytraumatisés à l’hôpital universitaire de Parakou au Bénin

Patients et méthode.

Il s’agissait d’une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil prospectif des données sur une période de six (06) mois allant du 1er janvier au 30 juin 2011. Elle a été réalisée dans le Service d’Anesthésie-Réanimation et des Urgences (SARU) de l’hôpital universitaire de Parakou. La population d’étude était composée des polytraumatisés admis directement ou référés d’un autre centre de santé. Etaient inclus dans notre série :
- les patients ayant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont au moins une, mettait en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme ;
- les patients traumatisés présentant une ou plusieurs détresses vitales.
Les polytraumatisés décédés à l’admission n’ont pas été inclus dans cette étude.
Le recueil des données a été effectué de façon prospective. Nous avions suivi les patients dès leur admission à l’unité des urgences, et durant leur hospitalisation en réanimation. Une fiche standardisée de recueil avait servi à collecter ces données.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, sexe et profession des patients), données cliniques [mode d’admission, moyen de transport, cause du traumatisme, état clinique à l’admission (détresse vitale, régions anatomiques atteintes, scores et indices de gravité), données paracliniques (examens biologiques et radiologiques), données thérapeutiques, données évolutives et pronostiques.
Les données recueillies ont été traitées avec le logiciel Epi info version 3.5.1. Les tableaux ont été confectionnés avec le logiciel Excel 2007. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne avec un écart type. Les variables qualitatives ont été exprimées par simple dénombrement ainsi que leur pourcentage. La comparaison des proportions et pourcentages a été effectuée avec le test de Chi2 ou le test exact de Fisher selon le cas, p≤ 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif].

Résultats

Données socio-épidémiologiques

Durant la période d’étude 234 patients étaient admis en réanimation dont 104 traumatisés soit 44,4 % des cas. Parmi eux, 42 polytraumatisés étaient recensés soit 40,4 % des traumatisés et 17,95 % de l’ensemble des admissions. 90,5 % des polytraumatisés étaient de sexe masculin et 9,5 % de sexe féminin. La sex-ratio (H/F) était de 9,5. La moyenne d’âge des patients dans notre série était de 28,5 ± 12,1 ans avec des extrêmes de 2 et 52 ans. La tranche d’âge de 16 à 35 ans représentait 59,5 % de la population d’étude.

Données cliniques et paracliniques

Dans notre étude, 76,2 % des patients provenaient directement des lieux de l’accident et 23,8 % ont été référés d’un centre de santé après les premiers soins. 73,8 % des patients avaient été transportés par les sapeurs pompiers, 23,8 % par les véhicules de transport en commun et le transport médicalisé avait été assuré pour 2,4 % des patients. Les accidents de la voie publique étaient la cause la plus fréquente : 90,4 % des cas, 4,8 % étaient victimes d’agression physique (coups et blessures volontaires à l’arme blanche) et les catastrophes naturelles (éboulement et chute de tronc d’arbre sur le corps) étaient notées dans 4,8 % des cas. 83,3 % des patients avaient présenté une détresse cardiocirculatoire, 71,4% une détresse neurologique et 50 % une détresse respiratoire. Le tableau I indique la répartition des patients en fonction des régions anatomiques atteintes.

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Tableau I : Répartition des patients en fonction des régions anatomiques atteintes.

Quatre scores et indices de gravité ont été utilisés pour apprécier la gravité de l’état clinique des patients à l’admission : Revised Trauma Score (RTS), Score de Coma de Glasgow (SCG), Injury SeverityScore (ISS), Indice de Gravité Simplifié II (IGS II). Le RTS moyen était de 9,2 ± 1,6 avec des extrêmes de 6 et 11. Le score de Glasgow moyen était de 10,1 ± 4,1 avec des extrêmes de 3 et 15. L’ISS moyen était de 33,2 ± 8,4 avec des extrêmes de 19 et 50. L’IGS II moyen était de 25,6 ± 9,4 avec des extrêmes de 12 et 61.
Au cours de la période d’étude, 378 examens biologiques étaient demandés pour les 42 patients soit en moyenne 9 examens par patients. Le taux de réalisation de ces examens a été de 65,1 % et 31,3 % des résultats étaient pathologiques.
L’imagerie, compte tenu de son coût, n’était demandée que s’il existait des signes d’orientation. La radiographie standard était réalisée chez 85,7 % des patients et a permis de mettre en évidence les lésions classées par région anatomique (Tableau II).

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Tableau II : Répartition des patients selon les lésions radiographiques

La radiographie thoracique avait permis d’objectiver des atteintes osseuses à type de fracture de côte et de volet costal dans 19 % des cas. La fracture de la clavicule avait été notée dans 4,8 % des cas. 4,8 % des patients avaient un hémothorax et 7,1 % une contusion pulmonaire (Tableau III).

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Tableau III : Répartition des patients selon les lésions radiographiques au niveau de l’extrémité céphalique

26,2 % des polytraumatisés avaient bénéficié d’une scannographie cérébrale. Les lésions cérébrales objectivées sont répertoriées dans le tableau IV.

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Tableau IV : Répartition des patients selon les lésions objectivées au scanner cérébral

Le scanner abdominal a été réalisé chez 1 patient et a permis d’objectiver une fracture rénale avec un hématome rétro péritonéal. L’échographie abdominale a été réalisée dans 7,1% des cas et a permis d’objectiver une péritonite dans 02 cas et une rupture sous capsulaire du rein chez un patient.

Données thérapeutiques

Aucun patient n’a bénéficié d’une prise en charge préhospitalière au cours de la période d’étude. En milieu hospitalier la prise en charge comportait le traitement des différentes détresses vitales et la réalisation des gestes chirurgicaux. En urgence, une mise en condition était réalisée et comprenait un abord veineux périphérique ou central selon le cas, la mise en place d’une sonde vésicale et d’une sonde nasogastrique. La prise en charge des détresses cardiocirculatoires avait été assurée en urgence par un remplissage vasculaire avec les cristalloïdes dans 83,3 %, avec du sang et dérivés sanguins dans 62,9 % des cas et avec les colloïdes dans 28,6 % des cas. Une libération des voies aériennes supérieures par aspiration a été a réalisée chez 50 % des patients et 23,80 % ont été intubés. Tous les patients ont bénéficié d’une oxygénothérapie, 4,8 % ont été mis sous respirateur mécanique et 4,8 % ont bénéficié d’un drainage pleural pour hémothorax. Le traitement de la douleur a été réalisée chez tous les patients à l’aide des antalgiques (paracétamol seul ou associé à du tramadol selon le cas). Une antibiothérapie était instituée de façon systématique. Un traitement spécifique en fonction du diagnostic lésionnel était entrepris en réanimation avant le transfert vers le bloc opératoire (Tableau V).

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Tableau V : Répartition des patients selon les différents gestes chirurgicaux

Données évolutives et pronostiques

La durée moyenne de l’hospitalisation en réanimation était de 7,5 ± 5,8 jours avec des extrêmes de 1 jour et 42 jours. L’évolution était favorable dans 61,9% des cas et 38,1% des polytraumatisés étaient décédés. Parmi les 26 survivants, 26,9 % avaient présenté des complications (une infection des voies urinaires chez 3 patients, des escarres fessières dans 3 cas et chez 2 patients une suppuration pariétale post opératoire. Le tableau VI expose la répartition de la mortalité des patients en fonction du score de Glasgow, de l’Indice de Gravité Simplifié II (IGS II), duRevised Trauma Score (RTS) et de la durée du séjour en réanimation.

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Tableau VI : Répartition de la mortalité des patients en fonction du score de coma Glasgow (SCG), de l’Indice de Gravité Simplifié II (IGS II), du Revised Trauma Score (RTS) et de la durée du séjour en réanimation.

Discussions

Dans notre étude, la fréquence des patients polytraumatisés en réanimation était de 17,95 %. Ce taux est inférieur à ceux rapportés par Sima et al à Libreville au Gabon et Gao et al en Chine respectivement de 34,8 % et 65 % [5,6]. Ces fréquences, constamment élevées, rendent compte de la place qu’occupent les polytraumatisés dans les activités d’une unité de réanimation. 59,5% des polytraumatisés sont dans la tranche d’âge de 16 à 35 ans. L’âge moyen des patients, la prédominance masculine et la sex-ratio notés étaient conformes aux données de la littérature [7,8,9]. 76,2% des patients provenaient directement des lieux de l’accident. Ce résultat est identique à celui de Kristianses et al [10] en Norvège qui ont rapporté un taux d’admission directe de 78,9 %. Il estinférieur à celui de Goudjo [3] qui a rapporté 91,3 % d’admission directe. Tous ces résultats montrent qu’en cas de polytraumatisme, le transfert des patients se fait immédiatement vers le centre de santé le plus proche et le mieux équipé. Le transport médicalisé n’a été assuré que dans 2,4% des cas. Ce taux est inférieur à celui de Diouf et al [11] au Sénégal (22,4%). Si dans les pays développés, le transport médicalisé est bien organisé et est rendu accessible à tous les traumatisés [8,12], au Bénin et en particulier dans la partie septentrionale, cette situation est loin d’être le cas.

L’insuffisance en moyen de transport médicalisé dans nos formations sanitaires et l’inexistence d’un système de santé d’assurance universelle justifient le recours de la population aux moyens de transport non recommandés en cas d’urgence. Les accidents de la voie publique viennent en tête des causes dans 90,4 % des cas. Ce taux est identique à ceux d’autres auteurs africains [11,13]. La traumatologie routière est aussi la première cause de polytraumatisme dans les pays du nord [14,15]. Les détresses vitales observées chez les patients étaient cardiocirculatoires (83,3 %), neurologiques (71,4 %) et respiratoires (50 %). Ces résultats sont identiques à ceux de Tchégnonsi [4] et de Diouf et al [16]. La forte proportion de détresse cardiocirculatoire s’explique par la fréquence des lésions hémorragiques qui entrainent chez nos patients une déperdition sanguine responsable d’un état de choc. Quant à la détresse neurologique, elle est l’expression clinique des traumatismes crânio-encéphaliques. Enfin la détresse respiratoire est la conséquence soit d’une obstruction des voies aériennes supérieures, d’une lésion thoracique et enfin d’une lésion vertébro-médullaire ou du tronc cérébral.
Dans notre étude plusieurs scores et indices de gravité ont été utilisés pour apprécier la gravité de l’état clinique mais l’Injury SeverityScore (ISS) est spécifique au polytraumatisé. Malgré sa grande variabilité dans toute la littérature consultée, il est souvent élevé traduisant la multiplicité et la gravité des lésions chez le polytraumatisé. Ainsi, la moyenne de 33,2 ± 8,4 dans notre étude est identique au 32,8 ± 12 trouvée par Prokop et collaborateurs [17] en Allemagne et au 30 rapportée par Ricome en France [18].
La radiographie standard était l’examen radiographique le plus réalisé (85,7 %). Le scanner était réalisé dans 28,6 % des cas. Ces résultats sont comparables à ceux des auteurs Africains [4,11]. Cependant, toutes les études internationales reconnaissent l’importance de la réalisation d’un examen tomodensitométrique chez le polytraumatisé [19,20]. Ce faible taux de réalisation d’examens scannographiques s’explique par le cout élevé de sa réalisation (60000 F CFA soit environ 92 euros) rendant l’examen inaccessible à la majorité des patients. Le taux de réalisation des examens biologiques dans notre série est de 65,1 %. Ce faible taux de réalisation des examens biologiques pose l’épineux problème de l’insuffisance en équipement et d’organisation des laboratoires de nos formations sanitaires et aussi de l’indigence des patients qui n’arrivent pas à honorer ces examens. Les gestes de réanimation médicale ont été réalisés à des proportions largement inférieures à celles recommandées sur le plan international [8, 19,21]. Cette insuffisance relevée à propos de la prise en charge médicale met en relief le caractère modeste de l’unité réanimation de l’hôpital universitaire de Parakou avec un plateau technique très peu fourni tant en matériels médico-techniques qu’en consommables médicaux. La prise en charge chirurgicale était variée et bien hiérarchisée. La laparotomie faite dans 16,8% des cas a été réalisée en urgence pour assurer l’hémostase (en cas de rupture de rate, d’éclatement de la vessie, de lésion de viscère ou de l’omentum compliquée d’hémopéritoine). Elle a été suivie de la réalisation des gestes plus simples (parage-suture, réduction /immobilisation plâtrée des fractures dans 11,9% des cas) aux plus complexes (ostéosynthèse 23,8%, redressement d’embarrures 9,5%). Toutefois la prise en charge de nos patients se heurte à quelques difficultés en raison de l’absence de certains matériaux d’ostéosynthèses, et de chirurgiens spécialisés en chirurgie vasculaire, thoracique et cardio-vasculaire. La durée moyenne du séjour en réanimation de 7,5 ± 5,8 jours retrouvée dans notre série est identique à ceux d’autres auteurs [22,23]. Les principales complications relevées étaient les escarres et l’infection des voies urinaires. Un meilleur nursing aux patients permettrait de diminuer la fréquence des escarres. Concernant les infections des voies urinaires, leur fréquence élevée a été retrouvée par d’autres auteurs [24]. A la faculté de médecine Paris Descartes en France, Ricome [18] avait fait le même constat et a mis en exergue le rôle des sondes vésicales laissées à demeure dans la survenue des infections des voies urinaires. La mortalité était de 38,1 %. Ce résultat est comparable au 36,1% relevés par Tchégnonsi [4] mais inférieure à celle rapportée pas Atangana et al [25] à Yaoundé en 2009. Dans les pays développés, cette mortalité est plus bas [15, 26]. Dans notre étude, la plupart des décès (56,2%) étaient survenus dans les 24 premières heures. Ce taux est comparable au 51,7 % de Bardenheuer et al [27] en Allemagne. Ceci rend compte de la gravité de l’état des patients à l’admission à laquelle s’ajoutent l’inexistence d’une prise en charge préhospitalière et l’absence du transport médicalisé, tout facteur aggravant le pronostic. Les facteurs associées à la mortalité identifiés au terme de cette étude étaient le score de Glasgow (p=0,02), le RTS (p = 0,0008) et l’IGS II (p = 0,00004) et corroborées par les données de la littérature [28, 29]

Conclusion

Le polytraumatisme est fréquent et touche beaucoup plus les adultes jeunes entre 16 ans et 35 ans avec une prédominance masculine dans notre hôpital. Il est essentiellement dû aux accidents de la voie publique. La dynamisation des activités du SAMU, l’équipement et une meilleure organisation des unités des urgences et de réanimation permettront d’améliorer leur pronostic

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