Medical assistance of effort Hyperthermia in Burkina Faso : about 3 fatal cases

juillet 2014, par Ramde N , Bonkoungou P , Ouedraogo AS , ido F , Sanou-Lamien A , Sanou J

Introduction

Le syndrome d’hyperthermie d’effort (HE) est caractérisé par une hyperthermie supérieure à 39 °C, des désordres neurologiques centraux et une rhabdomyolyse d’intensité très variable [1,2,3]. Il survient chez des adultes jeunes en bon état physique, indemnes de toute tare cliniquement et biologiquement décelable de façon simple, au cours d’un effort physique intense et prolongé dans une ambiance climatique plus ou moins défavorable [4, 5], c’est-à-dire une température ambiante de plus de 30°C, une saturation du degré hygrométrique, un habillement non adapté. Ce syndrome a été également décrit sous le terme de « coup de chaleur d’exercice » [6,2,7]. Cette affection a une potentialité maligne qui l’a fait nommer, en particulier par Poujol et Buffat, « hyperthermie maligne d’effort » [3]. En France, les publications sur ce thème proviennent essentiellement des cas recensés en milieu militaire [8, 9]. La littérature anglo-saxonne a fourni de nombreuses publications, aussi bien civiles que militaires, sous le terme d’exertional heat stroke [5,10]. L’HE est à distinguer du coup de chaleur classique ou d’ambiance, qui touche préférentiellement les âges extrêmes de la vie, en l’absence d’effort physique [6,11], et des rhabdomyolyses d’effort caractérisées par la prépondérance du syndrome musculaire, l’absence d’hyperthermie notable et de troubles neurologiques [13]. Dans notre pays, ce syndrome semble mal connu même dans le milieu d’encadrement militaire et cela explique l’absence de mesure de prévention et la mauvaise prise en charge immédiate occasionnant les complications mortelles que nous avons enregistrées et motivant les plaintes contre X. Seul un diagnostic rapide avec une prise en charge thérapeutique urgente et adéquate peut permettre de minimiser les conséquences souvent très graves de ce syndrome.
Nous rapportons trois observations dont deux décès rapides par hyperthermie d’effort survenus lors d’une marche commando de 60 km organisée pour le recrutement de jeunes élèves officiers. Ces jeunes n’avaient aucun antécédent particulier et avaient été jugé en bonne santé à l’occasion de la visite d’incorporation effectuée par des médecins militaires. La marche avait commencé aux environs de 08 heures du matin à une température variant entre 25°C et 36°C avec une saturation hygrométrique entre 44 et 83%.

Observations

Cas n° 1

Lors d’une pose au 25ème kilomètre de la marche commando, Mr B.S., aurait présenté un malaise à type d’asthénie importante et des vertiges. L’examen clinique était strictement normal et la marche avait repris après l’administration de sucre et d’un rafraichissement. 4 km après la reprise de la marche, il aurait présenté les mêmes symptômes associés à des troubles de la conscience, une hyperthermie à 39°C, un état de choc (une tension artérielle à 80/60mmHg, un pouls filant à 140 batt/min) et des sueurs profuses. Une voie veineuse est rapidement mise en place avec du sérum glucosé isotonique associé à une expansion volémique avec 500 ml de Géloplasma® et son transfert vers le centre médical le plus proche dans une ambulance non climatisée et non équipée en oxygène, en matériel d’assistance respiratoire et en catécholamines. Il va présenter au cours du transport une détresse respiratoire aiguë avec encombrement bronchique suivie rapidement d’un arrêt cardiaque conduisant au décès malgré le massage cardiaque.

Cas n° 2

Au cours de la même marche commando à environ 40 km, Mr T. B. aurait présenté un syndrome confusionnel avec délire suivi d’une altération de l’état de conscience à type d’obnubilation. L’examen avait mis en évidence un patient en état de choc (tension artérielle à 60 / 30 mmHg, un pouls filant), une détresse respiratoire avec une respiration bruyante et un encombrement bronchique. Il était obnubilé et présentait une hyperthermie à 41°C. Il bénéficie d’un abord veineux périphérique avec pose d’une perfusion de sérum glucosé isotonique puis d’une expansion volémique à base de Géloplasma®. Le patient est transféré dans le centre médical le plus proche ou l’expansion volémique est poursuivie associée à une oxygénothérapie et à l’administration de 0,7 mg d’Adrénaline®. L’évolution va être marquée par le décès du patient au cours de son transfert vers le Centre Hospitalier Universitaire 11 heures après le début de la marche.

Cas n° 3

Mr S. G. a présenté à la fin de la même marche commando un épuisement intense suivi rapidement d’une perte de connaissance. Il a présenté lors de son transfert vers un centre médical des hématémèses. L’examen à l’admission notait un coma profond avec un score de Glasgow à 3, une hyperthermie à 40,5°C, une dyspnée et un état de choc sévère avec pression artérielle imprenable. Il a bénéficié d’une expansion volémique avec la perfusion de gélatines fluides puis rapidement transféré au service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire. Le bilan biologique réalisé le lendemain de son admission montrait une thrombopénie (plaquettes à 51 000/mm3), une insuffisance rénale aigue (créatininémie à 663,2µmol/l et urée à 22,10mmol/l) avec rhabdomyolyse (CPK à 66 490Ul/l), une cytolyse hépatique (ASAT à 1 588Ul/l et ALAT à 768 Ul/l). Le patient a été admis secondairement en réanimation après une intubation de la trachée et instauration d’une ventilation assistée. Malgré l’introduction des amines l’évolution a été marquée par la survenue d’un arrêt cardiaque 24 heures aprèsson admission, conduisant au décès du patient dans un tableau de défaillance multivicérale

Discussion

La fréquence de l’hyperthermie d’effort ou hyperthermie d’exercice est d’environ 30 à 60 cas par an. Il y a dix (10) ans, dans les pays du Nord, la mortalité atteignait 20% [6,2]. Dans ces mêmes pays, de nos jours, la morbidité n’a pratiquement pas variée. Cependant, il est observé seulement un (01), parfois deux (02) cas mortel tous les deux ans [6]. Dans nos pays, au Burkina Faso particulièrement, cette pathologie ne semble pas bien connue. Nous avons enregistré trois (03) cas mortels au cours d’une même marche commando. Plusieurs facteurs de risque de l’hyperthermie d’effort ont été décrits. Ces facteurs ne sont ni nécessaires ni suffisants pour la survenue de cette complication. Le personnel d’encadrement devrait redoubler de vigilance dans la surveillance des jeunes sportifs pour dépister les signes prodromiques en vue d’une prise en charge rapide et adaptée. Certains auteurs recommandent même l’annulation des activités sportives ou des manœuvres militaires en cas de conditions atmosphériques défavorables [6, 2, 13, 8, 11]. L’ambiance climatique est un facteur primordial dans la survenue de l’hyperthermie d’effort. En effet, les températures ambiantes de 31°C à 39°C sont souvent citées [14,6,3,11,9]. Ces températures agissent en synergie avec l’humidité qui ne favorise pas l’évaporation de la sueur quand elle varie entre 30 et 82%. Dans notre cas, le degré hygrométrique variait entre 44 et 83% et une température ambiante entre 25° et 36°. La vitesse du vent était de faible à nul. Un degré hygrométrique élevé supérieur à 75%, en l’absence de vent, vont diminuer la capacité de sudation et d’évaporation réduisant alors la thermolyse [9]. La tenue vestimentaire peut être une entrave aux échanges thermiques, gênant ainsi la thermolyse [8,15]. Les treillis militaires imprégnés de produits les rendant imperméables peuvent constituer un véritable piège thermique. Les cas de notre étude étaient des nouvelles recrues militaires, se rendant dans un centre de formation. Ils étaient donc en tenue dit de « combat » qui sont les treillis (tenue F1). Les équipements sportifs en nylon sont fortement déconseillés. Une mauvaise hydratation avant et pendant l’effort est un élément fréquemment retrouvé chez les victimes d’une HE. Richards rapporte 56% [11]. Les cas de notre étude concernaient des militaires lors d’une marche préliminaire pour leur accueil dans un centre de formation. Ce contexte laisse fortement suspecter que les conditions d’hydratation (boissons) n’étaient pas des meilleures. Cette insuffisance d’hydratation peut être cumulée ou non avec d’autres erreurs diététiques graves tels que le jeûne, la consommation d’alcool, une surcharge en hydrate de carbone. Une bonne information préalable et la création d’étapes de ravitaillement en boisson ne permettent pas d’éviter la survenue de l’hyperthermie d’effort mais pourrait réduire fortement le nombre et la gravité [6,2,8,11]. Les troubles hémodynamiques, de par leurs manifestations, sont souvent portés au premier plan, surtout quand la pathologie est ignorée comme c’était le cas dans nos observations. Dans les formes bénignes, il existe une tachycardie sinusale avec collapsus qui doit être rapidement corrigée par un remplissage vasculaire et une réfrigération. Dans les formes malignes, les rares observations documentées mettent en évidence un état hyperkinétique avec un index cardiaque élevé, une chute des résistances artérielles systémiques. Nous avons au cours de l’autopsie noté une petite hémorragie myocardique. Cette hémorragie est aussi observée par certains auteurs [7]. L’hyperthermie d’effort est une pathologie qui semble mal connue des médecins généralistes dans nos régions et totalement ignorée de certains milieux d’encadrement de nos structures sportives et surtout des écoles militaires. Cette méconnaissance entraine nécessairement un retard à la prise en charge adéquate des cas qui, le plus souvent évoluent vers la phase d’état, avec son cortège de complications viscérales [12]. Dans notre étude, les signes prodromiques ont fait évoquer une hypoglycémie isolée. Cette orientation diagnostic erronée a contribué à aggraver la situation avec la reprise de l’activité sportive après un sucrage et une réhydratation per os. Le diagnostic est fondé sur un trépied constitué des troubles neurologiques, de l’hyperthermie et de la rhabdomyolyse. Il est admis par l’ensemble des auteurs que le pronostic dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée sur les lieux de l’accident. La correction de l’hyperthermie exige une réfrigération immédiate, dans un lieu fraiscorrectement ventilé. Cette réfrigération devrait être essentiellement externe. Parallèlement un remplissage doit être débuté pour corriger l’hypovolémie, basé à ce stade sur les signes cliniques. Il faut nécessairement apporter systématiquement du sérum glucosé hypertonique à 10% pour pallier une éventuelle hypoglycémie associée [1,6, 6,8]. Beaucoup d’auteurs sont unanime pour reconnaître que l’emploi de salicylées, de corticoïdes ou de drogues inotropes n’a aucune place à ce niveau, étant inefficace voire dangereux [6, 8]. Dans les cas de notre étude, l’état de choc cardiovasculaire et l’hyperthermie ont motivé l’emploi de certains de ces drogues. L’évacuation médicalisée doit être assurée immédiatement après les premières mesures vers un service de réanimation. En réanimation, il faut poursuivre le traitement et intensifier la réfrigération externe sous forme de tunnels réfrigérants avec ventilation d’un air refroidi par la glace.
 Cette pathologie semble mal connue dans notre région et cette méconnaissance constitue le premier obstacle à la prévention. Cette prévention devrait être fondée sur l’information au niveau des sportifs, des militaires, des organisateurs de compétition et des équipes d’encadrement des centres d’instructions militaires. Les recommandations régulières, diffusées par certaines armées du nord, ont permis de réduire le nombre de cas et leur gravité avec une mortalité qui est passé de 10% des cas d’HE à 1 ou 2 cas tous les deux ans. Actuellement [6, 2]. L’ambiance climatique chaude et humide devrait inciter à annuler les compétitions et les marches commandos. Il est opportun de choisir les périodes moins chaudes de l’année pour les exercices militaires et les compétitions.

Conclusion

L’HE est un syndrome redoutable, survenant chez le sujet jeune en bonne santé apparente au cours d’un exercice physique effectué dans des conditions particulières. Cette pathologie mal connue dans notre pays, voire notre région ouest africaine, se caractérise par un taux de mortalité très élevé si la prise en charge même en urgence n’est pas adaptée. Dans d’autres pays, même si la morbidité n’a pas évolué, la bonne connaissance favorisant une prise en charge précoce et adaptée a permis de réduire considérablement les cas de décès. Ces types de décès rapides au cours d’exercices physiques constituent une complication à haute incidence médico-légale. Il importe alors de privilégier la prévention et de conduire un traitement adapté, basé sur la réhydratation et le refroidissement des victimes


Référence :

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