Management of generalized peritonitis in Kara teaching hospital

octobre 2013, par Kassegne I , Kanassoua K.K. , Sewa E.V. , Tchangai b. , Sambiani D.M. , Ayite A.E. , Dosseh E.D.

Introduction

Une péritonite se définit comme la réponse inflammatoire de tout ou partie du péritoine à une agression dont l’origine est le plus souvent infectieuse [1].
Les péritonites aiguës généralisées constituent des urgences chirurgicales abdominales fréquentes en milieu hospitalier au Togo [2]. Apanage de tous les âges, elles relèvent de plusieurs étiologies et ont en commun l’urgence thérapeutique. La conduite à tenir devant ces péritonites est toujours basée sur les données de l’examen clinique, et doivent être complétées par celles de la biologie et de l’imagerie médicale, fréquemment insuffisantes, dans les hôpitaux du tiers-monde, rendant leur prise en charge difficile et contribuant largement à alourdir leur morbi-mortalité.
Dans notre pratique, elles occupent une place non négligeable parmi les urgences abdominales chirurgicales prises en charge dans le service de chirurgie générale du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Kara, et ses caractéristiques ne sont pas connues à ce jour.
Ce travail a été réalisé dans le but de relever les différentes étiologies des péritonites aiguës généralisées, de décrire leur prise en charge et d’évaluer les résultats de cette prise en charge.

Patients et méthode

Il s’agissait d’une étude rétrospective, menée sur une période de 10 ans (1er mars 2002 au 1er mars 2012). Elle avait porté sur des dossiers de patients sans distinction d’âge et de sexe, opérés pour une péritonite aiguë généralisée dans le service de chirurgie générale du CHU de Kara.
Ont été exclus, les dossiers de patients présentant une péritonite aiguë généralisée et qui étaient décédés avant l’intervention chirurgicale, les dossiers qui étaient incomplets (inexploitables) et ceux qui n’avaient pas été retrouvés.
Les patients ont été opérés par un chirurgien ou par un assistant médical. Etait considéré comme chirurgien un médecin ayant un diplôme universitaire de chirurgien, et un assistant médical (un cadre intermédiaire formé dans une école de santé en 3 ans après le baccalauréat). Ces assistants médicaux avaient appris par la suite, la chirurgie sur le tas et étaient autorisés à opérer au bloc opératoire du CHU-Kara.

Résultats :

Mil deux cent quarante-quatre (1244) patients avaient été opérés pour une urgence abdominale chirurgicale au cours de la période. Seuls 594 sur 1244 (47,7%) dossiers des patients opérés étaient exploitables. Les péritonites aiguës généralisées représentaient 54,5 % (324/594 cas) des urgences abdominales opérés.
L’âge moyen des patients était de 25,4 ans. Le sex ratio était de 2,4.
Les étiologies retrouvées ont été les péritonites par perforation non traumatique de l’iléon terminal probablement d’origine typhique (208 cas : 64,2 %), les péritonites par perforation gastrique et duodénale (54 cas : 16,7 %), les péritonites appendiculaires (52 cas : 16 %) et les péritonites d’origine pelvienne (10 cas : 3,1 %).
Un bilan paraclinique minimum avait été réalisé en urgence chez tous les patients. Il était constitué du groupage-rhésus, du dosage de la créatininémie, de l’urémie, du taux d’hémoglobine et d’une radiographie de l’abdomen sans préparation.
Une réanimation médicale était démarrée à chaque fois que le diagnostic de péritonite était posé, et était poursuivie en per et postopératoire. La réanimation préopératoire durait entre 4 et 24 heures, selon l’état des patients et la capacité des accompagnants des patients à honorer l’achat du matériel opératoire. Elle était assurée par le chirurgien et/ou par un infirmier anesthésiste-réanimateur.
Les interventions chirurgicales (par laparotomie) avaient été réalisées par un assistant médical dans 172 cas (53 %) et par un chirurgien (non universitaire) dans 152 cas (47 %). Les gestes opératoires qui avaient été posés, ont été consignés dans le tableau I.

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Les suites opératoires avaient été compliquées dans 192 cas (59,3%). Les complications postopératoires étaient : les suppurations pariétales (70 cas : 21,6%), les éviscérations (30 cas : 9,3 %), les fistules iléales (26 cas : 8 %) et les péritonites postopératoires (18 cas : 5,6 %). Les deux dernières complications étaient survenues chez des patients opérés pour une péritonite par perforation typhique. Quarante-huit (14,8%) décès avaient été enregistrés. Les différentes causes des décès enregistrées, ont été regroupées dans le tableau II.
La durée moyenne d’hospitalisation des patients a été de 15 jours (extrêmes 7 et 45 jours).

Discussion

Notre étude a porté sur l’analyse de 324 dossiers de patients dans le service de chirurgie générale du CHU de Kara. Cette étude est la première du genre dans la région. Le CHU de Kara n’avait pas l’exclusivité dans la prise en charge des urgences chirurgicales abdominales dans la région de Kara, située au nord du Togo. Cette étude ne peut à elle seule témoigner de l’importance des cas d’urgences abdominales chirurgicales dans la région de Kara. Malgré le nombre exorbitant de dossiers médicaux rejetés et au vu des constatations faites, il nous semble pertinent de présenter nos résultats.
Seuls 594 dossiers de patients opérés pour une urgence abdominale sur 1244, avaient été retrouvés et étaient exploitables. Cette situation était en rapport avec un mauvais archivage des dossiers de patients dans le service. L’inexistence de locaux pour l’archivage des dossiers médicaux du service, la méconnaissance d’une partie du personnel de l’utilité de l’entretien correct des dossiers médicaux ont largement contribué à la perte de certains dossiers. Le CHU Kara a été créé en 2000 en lieu et place d’un hôpital régional, en même temps que l’université de Kara (la deuxième du Togo) sans faculté de médecine. Ses locaux datent d’avant 1960 et les premiers chirurgiens universitaires (rattachés à la faculté de médecine de l’université de Lomé), n’y ont été affectés qu’en 2012. L’insuffisance de ressources logistiques (locaux) et humaines qualifiées avait contribué largement au mauvais entretien des dossiers.
Les péritonites aiguës généralisées ont été la principale urgence chirurgicale abdominale opérée dans le service au cours de cette période. Leurs étiologies étaient dominées par la perforation non traumatique du grêle (iléon terminal), probablement d’origine typhique. Le diagnostic de perforation typhique reposait sur des arguments épidémiologiques, cliniques et peropératoires. Aucune confirmation bactériologique n’avait été obtenue faute de plateau technique. Une fois le diagnostic de péritonite affirmé, l’indication opératoire passe au premier plan au détriment d’examens comme la coproculture ou l’hémoculture nécessaires pour la confirmation bactériologique. L’intérêt des examens sérologiques reste controversé. L’étude histologique de la pièce n’a pas été pratiquée car elle augmente les coûts pour des patients qui n’avaient aucune prise en charge médicale. Il s’agit de la complication digestive chirurgicale la plus fréquente de la fièvre typhoïde, une maladie liée au péril fécal [3-6]. La région de Kara est une région rocailleuse, et sa population est essentiellement rurale. L’hygiène y est précaire et l’accès à l’eau potable difficile. La gestion des ordures et déchets est problématique, concourant à la pollution des cours d’eau qui servent au maraîchage et parfois à l’eau de boisson. Tous ces facteurs favorisent la propagation des maladies liées au péril fécal telles que la fièvre typhoïde et ses complications notamment digestives.
En Afrique subsaharienne, la perforation iléale d’origine typhique était la principale étiologie des péritonites aiguës généralisées, retrouvée dans d’autres études [7,8].
La prise en charge des péritonites est médico-chirurgicale. Elle doit traiter la cause et ses conséquences (la péritonite et les désordres immuno-électrolytiques). Elle consiste en une réanimation intraveineuse intensive périopératoire avec une correction des principales perturbations humorales et hémodynamiques. Sans retarder l’intervention chirurgicale, la réanimation doit la précéder de quatre à six heures, et doit être associée à une antibiothérapie probabiliste à large spectre, diffusant largement dans le liquide péritonéal. C’est l’un des points faibles de la prise en charge des péritonites aiguës généralisées dans les hôpitaux du tiers monde [7, 9-11]. Dans notre étude, cette faiblesse était en rapport avec le fait qu’aucun examen paraclinique d’évaluation des désordres immuno-électrolytiques tel que l’ionogramme sanguin n’était disponible au CHU Kara. En l’absence de données biologiques, les compensations des pertes hydro - électrolytiques et même l’antibiothérapie toujours probabiliste, étaient loin d’obéir aux schémas classiques recommandés [12]. La bonne conduite et l’efficacité de la réanimation dépendaient aussi de la promptitude des accompagnants des patients à honorer les ordonnances médicales, et de la disponibilité des produits pharmaceutiques à la pharmacie centrale de l’hôpital. Ce qui conduisait parfois à des interventions chirurgicales sur des malades non préparés. Tous ces facteurs avaient considérablement contribué à alourdir la morbi-mortalité des péritonites.
L’intervention chirurgicale comprend le traitement de la cause et la toilette abdominale. Cette dernière doit être abondante avec un liquide réchauffé (au moins 6 litres), pour éviter la survenue de péritonites postopératoires comme ce fut le cas dans notre étude [13]. L’adjonction d’antibiotiques ou d’antiseptiques au liquide de lavage n’a pas fait la preuve de son efficacité [14,15]. L’éradication complète des fausses membranes est inutile voire dangereuse [16]. Elle peut entraîner des plaies par dépéritonisation hémorragique avec un risque de survenue de fistules digestives postopératoires, telles qu’observées dans notre étude. Seules les fausses membranes qui n’adhèrent pas et qui se décollent facilement doivent être retirées [17].
Certains patients ont été opérés par des assistants médicaux, du fait du nombre insuffisant de chirurgien (un seul disponible). Il s’agissait des agents qui ne maîtrisaient pas la plupart du temps, certaines règles élémentaires d’asepsie en chirurgie et les indications chirurgicales.
Les complications post opératoires étaient relativement élevées, dominées par les suppurations pariétales. Ces dernières constituent la principale complication post opératoire retrouvée dans plusieurs études dans la sous région [3,7]. Ceci s’explique d’une part, par le caractère urgent de la prise en charge qui ne garantissait pas toujours une asepsie rigoureuse. D’autre part, la non maîtrise des règles d’asepsie par certains assistants, mais aussi la suture cutanée avec certains types de fils notamment tressés, constituaient des facteurs pouvant favoriser la survenue d’une infection du site opératoire.
Presque tous les décès enregistrés étaient liés à un retard de consultation et donc de prise en charge. Ces patients étaient admis à la phase de complications évolutives (défaillance poly viscérale) de leurs maladies. Le stade évolutif de la maladie à l’admission couplé à une réanimation approximative, et dans une moindre mesure à des indications opératoires qui n’étaient pas toujours judicieuses, avaient contribué considérablement à alourdir cette mortalité.
La durée moyenne d’hospitalisation a été longue. Les raisons étaient multiples : la gestion des nombreuses complications survenues en période postopératoire ; certains patients opérés ne voulaient regagner leur domicile qu’après une cicatrisation complète de leurs plaies opératoires. Car ils
auraient eu des difficultés d’accès à un centre de santé pour les pansements de leurs plaies opératoires, de retour chez eux. Cette inaccessibilité était d’ordre géographique et/ou financier.
A défaut de chirurgiens en nombre suffisant pour prendre en charge toutes les urgences abdominales, il est impératif de procéder à un renforcement de capacités et connaissances des assistants qui opèrent des urgences. Ceci, afin de rendre optimales leurs connaissances en mesures d’asepsie, en réanimation et en indications opératoires. Il faut procéder à un recyclage du personnel en vue d’un archivage correct des dossiers médicaux dans le service. Il est également urgent d’améliorer les connaissances des infirmiers anesthésistes-réanimateurs en matière de réanimation péri opératoire des péritonites aiguës généralisées, ou de recruter un médecin anesthésiste-réanimateur et de renforcer le plateau technique du laboratoire d’analyses biologiques du CHU Kara pour l’évaluation des désordres hydro-électrolytiques. Tout ceci permettra une réanimation médicale optimale des patients et réduira de manière significative leur morbi-mortalité.
Conclusion :
Les péritonites aigues généralisées constituent des urgences abdominales chirurgicales fréquentes au CHU Kara. Leurs étiologies sont variées et dominées par les perforations non traumatiques de l’iléon terminal. Leur prise en charge est confrontée à d’énormes difficultés d’ordre matériel et financier. Ces difficultés de prise en charge couplées à un retard de consultation médicale et à une réanimation approximative, ont été à l’origine de la morbi-mortalité lourde de cette affection. Une intensification de la sensibilisation des populations pour une consultation médicale précoce, une réanimation périopératoire efficace basée sur des données biologiques grâce au renforcement du plateau technique du CHU Kara, et un renforcement des compétences des assistants médicaux qui opèrent ces urgences, permettront à court, moyen et long terme d’améliorer le pronostic de cette affection.


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