Hemorrhagic strokes management in resuscitation (Brazzaville, Congo)

avril 2013, par Mahoungou-Guimbi KC , Ellenga Mbolla F.B , Bandzouzi-Ndamba BY , Ossou-Nguiet P.M. , Soussa R.G.

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), seconde cause de mortalité dans le monde et principale cause de handicap chez l’adulte, représentent un problème de santé publique [1, 2]. Dans les pays développés, ils constituent la troisième cause de mortalité et la première cause de morbidité [3]. En ce qui concerne les pays en développement, la morbimortalité cardiovasculaire se caractérise par une augmentation de plus en plus marquée de cas, les 2/3 des décès liés à l’AVC se retrouvant dans cette même partie du monde [1, 2, 4].
Les AVC hémorragiques représentent 20% des AVC ; cependant, ils sont responsables de 30 à 50% de décès [5]. De plus, seuls 20% des patients sont indépendants à 6 mois [5]. Pour un grand nombre de pays en développement les possibilités diagnostiques (tomodensitométrie cérébrale, artériographie) et la prise en charge spécialisée restent limitées, voire inexistantes [6]. Le Congo Brazzaville ne reste pas en marge de ces observations. Ce fait justifie ce travail qui a pour but d’améliorer la prise en charge des patients admis pour AVC hémorragique dans le service de réanimation du CHUB. Les objectifs spécifiques sont au nombre de deux : analyser la prise en charge et l’évolution de l’AVC hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente ; identifier les facteurs pronostics y relatifs.

Patients et méthodes

Il s’agissat d’une étude prospective menée dans l’unité de réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), du 1er janvier au 31 décembre 2010. L’étude concernait les patients admis pour un AVC hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale. Ont été exclus de cette étude, les patients présentant des hématomes cérébraux d’origine traumatique, les transformations hémorragiques des AVC ischémiques et les hémorragies sous-arachnoïdiennes.
Après la confirmation du diagnostic, les patients étaient conditionnés. Les autres aspects de la prise en charge étaient fonction du tableau clinique : oxygénothérapie pouvant aller jusqu’à l’intubation trachéale selon l’état neurologique (score de Glasgow), administration du mannitol en présence d’un effet de masse ou en cas de suspicion d’un engagement cérébral. La prise en charge se faisait en concertation avec le neurologue, le neurochirurgien, le kinésithérapeute. La rééducation fonctionnelle était débutée dès stabilisation des constantes hémodynamiques des patients. A la sortie de la réanimation polyvalente, les patients étaient transférés au service de neurologie.
Les variables de l’étude sont : l’âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, la présentation clinique à l’admission en réanimation, les éléments tomodensitométriques de gravité, les traitements administrés, les complications, la durée d’hospitalisation et la mortalité.
Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Excel 2007, puis analysées par Epi-Info 3.3.2. Les tests du Chi carré et celui de Fisher exact ont été requis pour la comparaison des moyennes et de pourcentages. La méthode de la régression linéaire a permis d’identifier les facteurs de mauvais pronostic. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Caractéristiques démographiques

Parmi les 47 patients hospitalisés pour AVC, 37 (78,7%) étaient admis pour AVC hémorragique, dont 23 hommes (62,2%), soit un sex-ratio de 1,6 ; (p>0,05). L’âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). La figure 1 indique la répartition des patients par rapport au sexe et par tranche d’âge.

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Figure 1 : Répartition des patients par tranche d’âge et par sexe

Aspects cliniques

Parmi les antécédents cardiovasculaires, l’HTA (59,4% ; p<0,02) figurait au premier rang, suivie du diabète sucré et de l’obésité, avec une fréquence de 13,5% respectivement. La notion d’accident ischémique transitoire (5,4%), d’AVC constitué (5,4%) et de consommation du tabac (2,7%), étaient les autres antécédents présents. Le score de Glasgow moyen à l’admission se chiffrait à 10 (extrêmes : 3-15). Les moyennes des constantes hémodynamiques enregistrées à l’admission des patients s’évaluaient à 204±32,7 mmHg (extrêmes : 150-270 mmHg) pour la pression artérielle systolique (PAS), pour une pression artérielle diastolique (PAD) de 119,2±19,0 mmHg (extrêmes : 80-160 mmHg). Au plan tomodensitométrique, 18 (48,6%) patients présentaient un AVC hémorragique avec effraction ventriculaire. L’effet de masse, quant à lui, était présent chez 9 (24,3%) patients.

Aspects thérapeutiques

L’osmothérapie par mannitol à 10% (la seule présentation disponible dans notre environnement) a été administrée chez 8 (21,6%) patients. Pour ce qui est de la ventilation mécanique avec intubation trachéale et sédation, elle concernait 6 (16,2%) patients. De plus, le traitement antihypertenseur était institué chez 26 patients (70,3%) et consistait en l’administration de nicardipine à la seringue auto-pulsée.

Aspects évolutifs

Les complications relevées lors du séjour en réanimation étaient dominées par l’infection (6 cas, soit 43%). Il s’agissait : de l’infection des voies veineuses périphériques (4 cas, soit 28,5%), de la pneumopathie nosocomiale, et l’infection urinaire (1 cas chacun). Les troubles végétatifs à type d’hyperthermie (5 cas, soit 36%), occupaient le deuxième rang. Les autres complications notées se résumaient à l’hémorragie digestive haute (1 cas), à la thrombose veineuse des membres inférieurs (1 cas) et au diabète sucré de novo (1 cas).
Le taux de survie à la phase précoce d’hospitalisation en réanimation était de 37,8%, dont 5 (13,5%) évacuations sanitaires (France, Maroc) et 10 (27,0%) patients transférés au service de neurologie. La mortalité globale était évaluée à 62,2%. Le coma, l’inondation ventriculaire et la ventilation mécanique étaient significativement présents chez les patients décédés (tableau I).

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Tableau I : comparaison entre les patients décédés et les survivants.

Le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l’admission influençait de façon significative la mortalité (tableau II).

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Tableau II : résultats de l’analyse desfacteurs associés à la mortalité

L’ajustement par la méthode de la régression linéaire montrait que l’âge, le sexe, la pression artérielle systolique à l’entrée, la présence d’un effet de masse et l’inondation ventriculaire interféraient sur l’effet du score de Glasgow sur la mortalité (tableau III).

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Tableau III : analyse par régression linéaire des facteursinfluençant l’effet du score de Glasgow sur la mortalité

La durée d’hospitalisation a été en moyenne de 7,3±5,7 jours (extrêmes : 1-27 jours). Elle était plus élevée pour les patients ayant un score de Glasgow≥ 9 (6,1 vs 8,2 ; p=0,03).

Discussion

La confirmation tomodensitométrique préalable, indispensable à l’inclusion des patients dans notre série, semble une attitude rigoureuse car l’on ne saurait parler d’AVC hémorragique sans imagerie. Cependant, cette approche comporte des inconvénients qui constituent des biais de recrutement dans notre méthodologie. En effet, l’examen tomodensitométrique n’est pas disponible 24h/24 dans notre hôpital ; et il faut au préalable faire face au coût onéreux de l’examen, 80.000 Fcfa (environ 123 euros), source d’accessibilité difficile de l’examen. Ces dispositions font que certains patients très graves ayant une histoire et un examen cliniques qui plaident en faveur d’un AVC décèdent avant même que la TDM cérébrale ait été réalisée. Toutefois, ces facteurs, bien qu’affectant sur la taille de notre échantillon, ne sauraient ôter à ce travail toute sa puissance scientifique.
Les patients de notre série sont des adultes d’âge moyen 53,5 ans. Cette observation rejoint celle d’autres auteurs [6-9] en Afrique sub-saharienne et de certains pays d’Amérique latine (tableau IV).

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Tableau IV : Etudes comparées portant sur l’AVC hémorragique

En revanche, dans les pays industrialisés l’AVC hémorragique survient chez le sujet âgé [10-12], comme le rapportent également les données du tableau IV. Cette disparité serait liée aux mauvaises conditions socio-économiques et aux insuffisances en qualité de soins fréquemment rencontrées dans les pays d’Afrique noire subsaharienne. La prédominance masculine rapportée dans notre étude est constamment retrouvée dans la littérature. Plus que le mode de recrutement des patients, l’environnement professionnel caractérisé par le stress, semble jouer un rôle majeur dans la redistribution par rapport au sexe des patients dans notre travail. En effet, nos patients, encore en activité professionnelle, sont généralement sans suivi ergonomique. Quant aux antécédents cardiovasculaires, ils sont dominés par l’HTA (59,4% ; p<0,02). La prépondérance de l’HTA comme principal facteur de risque chez des patients présentant des complications cardiovasculaires constitue une évidence [9-11, 13-15]. Wolfe et al [16], dans une étude comparant les noirs des caraïbes et les blancs du sud de Londres, estiment que les facteurs de risque cardiovasculaire dépendent de l’environnement géographique. Selon ces auteurs, les facteurs environnementaux influeraient sur la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires et l’incidence des AVC dans les populations immigrées.
S’agissant des paramètres cliniques à l’admission et des données tomodensitométriques (tableau I), le score de Glasgow moyen des patients était de 10,0±4,1, dont 15 (40,5%) d’entre eux admis avec un score de Glasgow ≤ 8. L’étude de Benois et al [6] à
Djibouti rapporte un score de Glasgow moyen à l’entrée, voisin du nôtre : 9, avec des extrêmes de 3 à 14. Par contre, Lee et al [11] dans une étude nationale multicentrique réalisée en Corée du sud évaluent à 19,7% le taux de patients dont le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8,4 à l’entrée. Par ailleurs, Weir et al [17] estiment que le score de Glasgow pour l’évaluation du coma, après un AVC, constitue une bonne valeur prédictive et est un instrument fiable de suivi des AVC comateux. Dans le même sens, Wijdicks et Scott [18], Leys et al [19], estiment que le coma représente souvent un mode de révélation des AVC et un indicateur précoce du décès.
Nos données ressortent également que six (16,2%) patients étaient intubés, puis ventilés mécaniquement sous sédation. Benois et al [6], dans une série de 18 patients, rapportent que 10 (55%) d’entre eux étaient intubés et ventilés artificiellement, la durée moyenne de ventilation avoisinant 7,5 jours (extrêmes : 1-23 jours). En revanche, dans le travail de Sene Diouf et al [7] à Dakar, portant sur des AVC comateux hospitalisés dans une unité de neuroréanimation, aucun patient n’était intubé pour des raisons techniques. En effet, la mise en oeuvre de la ventilation artificielle avec intubation et sédation reste encore délicate dans la plupart des pays d’Afrique noire subsaharienne. Les facteurs explicatifs en seraient les contraintes techniques liées à ce traitement (disponibilité de respirateurs de réanimation, approvisionnement continu en oxygène des unités de réanimation), la gravité excessive des patients avec pour corollaire une ventilation artificielle de longue durée. D’ailleurs, 9 (60%) patients parmi les comateux de notre série n’étaient pas intubés pour des raisons similaires.
La PAS moyenne à l’admission était de 204,0±32,4 mmHg et 119,0±9,0 mmHg pour la PAD. Lee et al [11] rapportent des chiffres tensionnels de 170,7±34,2 mmHg pour la PAS et 99,5±20,0 pour la PAD. Pour Sene Diouf et al [7] par contre, la PAS à l’admission était de 166,2±4 mmHg, alors que la PAD était de 95,2±2 mmHg. Toutes ces observations montrent que la réponse hypertensive après un AVC est un facteur prédictif indépendant du devenir des patients. Il en découle que dans l’AVC hémorragique, la probabilité de décès, de handicap permanent ou les deux associés augmente avec le niveau de la PAS et de la PAD à l’admission [20]. L’osmothérapie par mannitol à 10%, seule molécule utilisée dans notre service, intéressait 8 (21,6%) patients graves Ceux-ci se particularisaient cliniquement par un coma avec une mydriase unilatérale, et/ou un effet de masse à la TDM cérébrale, signes d’une hypertension intracrânienne menaçante. Bereczki et al [21] en Hongrie, étudiant l’utilisation du mannitol à la phase aiguë d’un AVC ischémique n’ont pas d’ailleurs établi la supériorité de ce traitement par rapport au groupe contrôle. Le traitement de l’HTA, administré chez 26 (70,3%) patients, était à base de nicardipine à la seringue électrique en première intention, pour permettre une adaptation précise des doses aux chiffres tensionnels.
En ce qui a trait aux complications liées à la phase aiguë d’hospitalisation en réanimation, elles étaient dominées par l’infection (43%) et l’hyperthermie (36%). Pour Benois et al [6], les principales complications évolutives étaient non seulement infectieuses, mais aussi pulmonaires. Par contre, Sene Diouf et al [7] rapportent l’hyperthermie et le syndrome de bas débit cardiaque comme principales complications chez des patients comateux présentant un AVC. La mortalité au service de réanimation polyvalente s’élevait à 62,2%. Cette mortalité semble élevée dans notre série, comparée aux taux rapportés par Benois et al [6] à Djibouti (33%) et Navarette et al (37%) dans les pays du sud de l’Union Européenne [22]. Les biais de recrutement, les politiques de prise en charge des AVC au niveau des différents pays et l’équipement des unités de réanimation pourraient expliquer ces disparités observées autour des taux de mortalité. Enfin, le taux de survie à 8 jours, pour une durée du séjour en réanimation de 7 jours, est de 37,8% dans notre étude, superposable à celle retrouvée par plusieurs auteurs [6, 23].

Conclusion

L’AVC hémorragique touche davantage l’homme adulte cinquantenaire dans notre série ; et l’HTA représente le principal facteur de risque cardiovasculaire. La mortalité reste encore élevée, alors que la morbidité est dominée par l’infection intrahospitalière. En somme, une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives, une réorganisation du système de soins avec un accent particulier sur la prévention de l’infection nosocomiale et sur la prise en charge des urgences, la création d’une unité de neuroréanimation sont les gages de la réduction de la morbimortalité des patients admis pour AVC hémorragique en unité de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville.

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