Perioperative management of homozygous sickle cell patient for a laparoscopic cholecystectomy.

juillet 2014, par Leye P A , Fall M L , Bah M D , Ndiaye Pi , Hounkpevi SFC , Beye D.M. , Diouf E

Introduction

La drépanocytose est une hémoglobinopathie rencontrée fréquemment en Afrique noire où elle constitue un problème de santé publique [1,2]. La forme homozygote est la plus grave, caractérisée par une anémie hémolytique chronique pouvant entrainer des complications fréquentes telles que la lithiase biliaire. La cholécystectomie laparoscopique trouve une bonne indication sur ce terrain à risque périopératoire élevé. Elle permet de réduire la morbi-mortalité liée aux complications aiguës de la maladie pendant la période périopératoire [3,4,5]. La prise en charge anesthésique est délicate, compte tenu des particularités liées au terrain et à la chirurgie laparoscopique. Elle nécessite plusieurs impératifs notamment la prévention de tous les facteurs de risque de falciformation (anémie, hypovolémie, hypothermie, douleur, acidose, hypoxie, hypercapnie).
Cette étude avait pour objectif d’évaluer la prise en charge périopératoire des patients drépanocytaires homozygotes ayant subi une cholécystectomie laparoscopique au CHU de Dakar.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur une période de 02 ans (Janvier 2011 à Décembre 2012). Tous les patients drépanocytaires homozygotes ayant subi une cholécystectomie laparoscopique dans notre centre ont été inclus.
Nous avons exploité les fiches d’anesthésie et les dossiers de réanimation des patients hospitalisés.
Les paramètres suivants ont été étudiés : les données démographiques (l’âge, le sexe) ; les données anamnestiques (les antécédents médico-chirurgicaux) ; les données cliniques (diagnostic, manifestations cliniques) ; les données paracliniques biologiques et échographiques. De même, les données de l’évaluation préopératoire (classification ASA) ; la préparation à l’intervention (transfusion préopératoire lorsqu’elle a été réalisée) étaient analysés. Pour la prise en charge per-opératoire ; le monitorage comprenait un électrocardioscope, un saturomètre, la pression artérielle non invasive et un capnogramme. Tous les patients avaient subi une anesthésie générale avec intubation orotrachéale ; L’induction de l’anesthésie était standardisée avec du thiopental (5 mg/kg) ou du propofol (2,5 mg/kg) associé à du fentanyl (3 μg/kg) et du vécuroniun (0,1 mg/kg) chez tous les patients excepté un cas où elle a été faite avec la kétamine (3 mg / kg) devant une tension artérielle basse à l’installation. L’entretien de l’anesthésie était assuré par de l’halothane ou de l’isoflurane
Une antibioprophylaxie était instituée chez tous les patients, de même que le remplissage et la transfusion peropératoire chez certains patients. La durée de l’insufflation du CO2, de la chirurgie et de l’anesthésie, la conversion en laparotomie étaient notés. La prise en charge postopératoire comprenait : l’analgésie postopératoire, le réveil et l’extubation, le transfert en SSPI ou en réanimation et la prescription du traitement postopératoire.
L’évolution et les complications postopératoires étaient notées.
Ces données ont été exploitées grâce au logiciel Excel 2007. La description des variables qualitatives a été faite à l’aide de pourcentage et celles des variables quantitatives à l’aide d’écart-types.

Resultats

Nous avons colligé 16 patients d’âge moyen 19,87 ± 6,46 ans (Extrêmes 11 et 43 ans). La tranche d’âge entre 15 et 30 ans était plus significative comprenant la moitié des patients. La population féminine était légèrement prédominante avec un sex-ratio à 0,6.
Tous les patients avaient présenté des crises vaso-occlusives comme symptôme révélateur de la maladie. Les signes cliniques retrouvés sont résumés dans le tableau I.
L’échographie abdominale réalisée chez tous les patients avait permis de diagnostiquer une lithiase vésiculaire chez 14 patients (87,5%) et une cholécystite aigue chez 2 patients (12,5%).
Tous les patients avaient bénéficié d’un Groupage sanguin rhésus, d’une numération formule sanguine, d’un bilan d’hémostase. Une anémie était notée chez 14 patients soit 87,5%. Les taux d’hémoglobine variaient de 5,8 à 11,6 g/dl avec une moyenne de 8,12 ± 1,6 g/dl ; les taux d’hématocrite entre 17 et 35,1% avec une moyenne de 23,9 ± 4,97 %. La majorité des patients était classée ASA II, soit 10 patients (62,5%). Le reste était ASA III. Six patients avaient bénéficié d’une transfusion sanguine préopératoire. Le taux d’hémoglobine moyen après transfusion était de 9,29 ± 1,40 g/dl et l’hématocrite à 27,24 ± 4,19 %.
Le remplissage peropératoire a été fait avec du sérum salé isotonique avec en moyenne 1,5 ± 0,63 l par patient. La transfusion peropératoire a été réalisée chez 7 patients soit 43,75%.
La durée de l’insufflation variait de 30 à 94 min avec une moyenne à 43 ± 33,11 min. La durée moyenne de la chirurgie était de 62 ± 40,58 mn avec des extrêmes de 40 et 150 min et celle de l’anesthésie était de 92 ± 47,16 min (extrêmes de 80 et 190 min).
Une conversion en laparotomie a été faite en raison de multiples adhérences épiplo-vésiculaires. Les incidents per-opératoires étaient : 2 cas d’ouverture accidentelle de la vésicule biliaire avec fuite biliaire intra abdominale.Douze patients (75%) ont été extubés sur table opératoire et quatre patients (25%) à la réanimation. La majorité des patients a été transférée en réanimation pour surveillance post opératoire (75%). L’oxygénothérapie était systématique en postopératoire chez tous les patients admis en réanimation et en SSPI jusqu’au transfert en chirurgie.
L’analgésie post opératoire était débutée au bloc opératoire avant la fin de l’intervention et était à base deparacétamol chez tous les patients associé soit à du tramadol, du néfopam, des AINS (acide niflumique ou kétoprofène) ou de la morphine si nécessaire. Le tableau II représente les modalités de l’analgésie postopératoire. La prévention de la maladie thromboembolique a été réalisée avec l’énoxaparine par voie sous cutanée chez 5 patients soit 31,5%.
Des complications post opératoires ont été notées chez 5 patients à type de fièvre isolée (1 cas), de
vomissements (2 cas), d’hémolyse (1 cas) et un cas de décès par hémorragie massive à J2 postopératoire : il s’agissait d’un saignement en nappe du lit vésiculaire par lâchage de clip sur l’artère cystique associée à des troubles de la crase sanguine.
La durée du séjour à la réanimation variait de 1 à 5 jours avec une moyenne de 1,91 ± 1,24 jours

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Discussion

La majorité de nos patients étaient âgés de plus de 15 ans ; la prévalence de la lithiase biliaire chez le drépanocytaire augmente avec l’âge notamment à partir de la deuxième décennie [6].
La présentation clinique la plus habituelle retrouvée dans notre série est une lithiase non compliquée. D’autres auteurs africains rapportent des taux de complications plus élevés [9,10]. Ceci peut s’expliquer par la cholécystectomie prophylactique préconisée et réalisée de plus en plus dans notre structure [5].
La drépanocytose entraine un état d’hémolyse chronique qui expose à une anémie constituant la principale anomalie retrouvée en préopératoire [4, 10,11]. La préparation préopératoire par transfusion sanguine est souvent nécessaire pour obtenir un taux d’hémoglobine entre 9 et 10 g/dl et réduire le taux d’HbS afin de diminuer les complications péri-opératoires [15]. La transfusion sanguine est l’attitude la plus recommandée pour atteindre cet objectif. En effet, Vichinsky et al ont montré que la technique de transfusion agressive qui vise à ramener le taux d’hémoglobine S à 30% est plus délétère que celle qui consiste à se baser sur la seule élévation du taux d’hémoglobine [14]. Elle permet également une réduction significative de la morbidité postopératoire [12,13]. Quant à la transfusion peropératoire réalisée chez certains de nos patients, elle était liée à l’indisponibilité des produits sanguins avant l’intervention et non à un saignement peropératoire.
La période périopératoire est une période à risque de complications chez le drépanocytaire homozygote. Elle nécessite un monitorage adéquat notamment une surveillance continue de la température et la capnographie. Cette dernière permet de mieux surveiller l’efficacité de la ventilation et de guetter la survenue d’épisodes de thrombose pulmonaire (chute de l’ETCO2) [15]. Elle a permis dans notre série une réduction significative de la morbidité par une meilleure prévention des épisodes d’hypercapnie et d’acidose comparée à la série de Diop Ndoye et al qui rapportait plus de complications sévères notamment 2 cas de syndrome thoracique aigu et 2 cas de crise vaso-occlusive.
La chirurgie laparoscopique grâce à une moindre morbidité et des suites opératoires réputées plus simples est la technique de choix pour la cholécystectomie chez le drépanocytaire [8]. Cependant, elle peut être de réalisation difficile en cas de cholécystite aiguë qui augmente le risque de conversion en laparotomie [16]. Ce qui plaide pour le dépistage précoce de la lithiase vésiculaire chez le drépanocytaire et la cholécystectomie prophylactique avant la survenue des complications.
L’ouverture accidentelle de la vésicule biliaire est un incident fréquent lors de la cholécystectomie laparoscopique [10]. Elle a été notée à 2 reprises dans notre série ; le lavage abondant de la cavité abdominale en cas de fuite biliaire peut permettre d’éviter les complications infectieuses.
La période postopératoire est aussi délicate et nécessite le maintien de la normoxie et l’optimisation de la volémie [15]. La prise en charge de la douleur n’est pas en reste et différents agents peuvent assurer cet impératif. En effet, la douleur postopératoire peut être responsable d’une activation du système cathécholaminergique sympathique et donc (par la tachycardie, la vasoconstriction et l’augmentation de la consommation d’oxygène) du déclenchement ou de l’aggravation d’une crise vaso-occlusive [17,18]. Cette douleur est essentiellement due au gaz carbonique
résiduel dans la cavité péritonéale et peut être prévenue par l’exsufflation la plus complète du pneumopéritoine.
Un décès a été noté dans notre série suite à une hémorragie postopératoire par lâchage de clip au niveau de l’artère cystique compliquée de coagulopathie. Néanmoins, dans la plupart des études la mortalité est très faible voire nulle après cholécystectomie laparoscopique chez le drépanocytaire [3, 7, 8].

Conclusion

La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée avec moins de risque chez les drépanocytaires homozygotes à condition que les règles de l’anesthésie générale sur ce terrain soient respectées. Le dépistage précoce de la lithiase biliaire doit être encouragé ainsi que la cholécystectomie prophylactique chez le drépanocytaire.

Référence :

1. Bardakdjian J, Wajcman H. Epidémiologie de la drépanocytose. Rev Prat 2004 ; 54 : 1531-533
2. Weatherall DJ, Clegg JB. Inhereted haemoglobin disorders : an increasing global health problem
3. Bulletin of the WHO. 2001 ; 79 : 704-12
4. Al-muhim AS, Al-muhim AA. Laparoscopic cholecystectomy in 427 adults with sickle cell disease : a single-center experience. Surg Endosc 2009 ; 23 : 1599- 602
5. Diop Ndoye M, Bah MD, Ndiaye PI, Diouf E, Kane O, Beye MD, Fall B, Ka Sall B. Prise en charge péri opératoire de la cholécystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant drépanocytaire homozygote. Archives de pédiatrie 2008 ; 15 : 1393-397
6. Ka O, Diagne I, Ba PA, Cissé M, Ka I, Dieng M, Dia A, Touré CT Cholécystectomie prophylactique laparoscopique pour lithiase vésiculaire chez l’enfant drépanocytaire. Le journal de coeliochirurgie .2010 ; 76 : 51
7. Diagne I, Badiane M, Moreira C et Al. Lithiase biliaire et drépanocytose homozygote en pédiatrie à Dakar. Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 1286-92
8. Fall B, Sagna A, Diop PS, Faye EAB, Diagne I, Dia A. La cholécystectomie laparoscopique dans la drépanocytose. Annales de chirurgie 2003 ; 128 : 702-05
9. Al-Mulhim AS, Al-Mulhim MF, Al-Suwaiygh AA, M.B.B.S.The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with sickle cell disease. American Journal of Surgery 2002 ; 183 : 668-72
10. Soumaré L, Sanogo ZZ, Koumaré S et Al. La cholécystectomie laparoscopique chez le drépanocytaire. Le journal de Coelio-chirurgie. 2013 ; 8-8
11. Sani R, Lassey JD, Mallan AB, Chaibou MS, Abarchi H. Laparoscopic cholecystectomy in sickle cell patients in Niger. Panafrican Medical Journal 2009 ; 3 : 19
12. Bèye MD, Ndiaye PI, Bah MD, Diouf E, Diop Ndoye M, Kane O, Sall Ka B. Prise en charge anesthésique du patient drépanocytaire au centre hospitalier universitaire de Dakar. Etude prospective à propos de 63 cas.J Magh Anesth Réanim Méd Urg 2006 ; 13 : 259-62
13. Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG.Transfusion management of sickle cell disease. Blood. 1993 ; 81 : 1109-123
14. Vichinsky EP, Neumayr L, Earles AN. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl J Med. 2000 ; 342 : 1855 - 65
15. Vichinsky EP, Haberskern CM, Neumayr L, Earles AN, Black D, Koshy M, Pegelow C, Abboud M, Ohene-Frempong K, Iyer RV. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell disease. N Engl J Med 1995 ; 333 : 206-13
16. Constant I. Drépanocytose et anesthésie. In : SFAR, Conférences d’actualisation Paris, 1997, p 33-35
17. Ahmet A, Cheng K, Bee CK, Rajnakova A, Peter MY. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 1997 ; 21 : 629 - 33
18. Anie, K.A. and A. Steptoe. Pain, mood and opioid medication use in sickle cell disease. Hematol J. 2003 ; 4 : 71-3.
19. Yaster, M., S. Kost-Byerly, and L.G. Maxwell. The management of pain in sickle cell disease. Pediatr Clin North Am. 2000 ;. 47 : 699-710.

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