Emergency Abdominal Trauma : Epidemiological, etiological and prognosis aspects in emergency department of Panzi in Bukavu HGR (DR Congo) service.

janvier 2014, par Iteke F R , Bafunyembaka M , Nfundiko K , Mukanire N , Luhiriri N L , Cikwanine J P , Alumeti , Mukwege M D , Ahuka O L

Introduction

Les urgences abdominales à tous les âges constituent une des principales causes d’admission aux services d’accueil des urgences vitales (SAUV) ou en réanimation. [1] En traumatologie d’urgence, les traumatismes abdominaux représentent près de 15 à 20% des lésions observées et sont associées à une mortalité de l’ordre de 20%, non seulement du fait de la gravité des lésions, mais également en raison des lésions associées dans un contexte de polytraumatisme (67%) [2], mais aussi et surtout le manque d’un plateau technique permettant une meilleure prise en charge de ces patients tant en pré hospitalier (SAMU) qu’en hospitalier. [3] Avec l’évolution de la technologie, mais aussi la recrudescence des conflits armés en Afrique, les accidents de la circulation (55%) ainsi que les traumatismes par arme blanche (35%) suite au banditisme constituent les principales causes des traumatismes abdominaux. [1] La prise en charge de ces patients est très lourde car très souvent pluridisciplinaire bien qu’un challenge redoutable pour l’anesthésiste-réanimateur. En RD Congo, et en particulier dans la province du Sud-Kivu, la littérature sur les urgences abdominales traumatiques sous un angle urgentologique est encore très pauvre d’où la présente étude qui a pour objectif : de décrire les aspects épidémiologiques, lésionnels et pronostiques des urgences abdominales au service des urgences de l’HGR de Panzi à Bukavu afin de dégager des recommandations pouvant permettre d’améliorer la prise en charge de ces patients car seul gage de réduire la morbi-mortalité.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective à visée descriptive menée au service d’accueil des urgences de l’HGR de Panzi à Bukavu (RD Congo) sur une période de 24 mois (soit du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2013). Tous les traumatisés de l’abdomen quelqu’en soit le contexte étaient inclus dans cette étude. N’étaient pas inclus, tous les patients dont les dossiers n’étaient pas exploitables. Les paramètres étudiés étaient les données sociodémographiques (l’âge, le sexe, la provenance, et le mode de transport), les circonstances de l’accident, le délai entre l’accident et l’admission aux urgences. Les données cliniques avec les types des lésions, les lésions associées ; Les données pronostiques comportant la gravité des lésions à l’admission et L’évolution. Les données recueillies étaient contrôlées puis saisies et analysées par le logiciel Epi Info 2008, version 3.5.1. L’analyse avait comporté une étude descriptive par le calcul des fréquences, moyennes et écart-types.

Résultats

Pendant les 24 mois d’étude, nous avons colligé 34 dossiers des traumatismes abdominaux sur un total de 312 traumatismes en général (10,9%) et 1257 admissions aux urgences toutes causes confondues (2,7%). L’âge moyen était de 34,5 ans (extrêmes de 6 à 69 ans). Le sexe féminin était prédominant (SR=0,89). La majorité des patients provenaient de la ville de Bukavu (82,3%), 6 dans les autres villes de la province (11,8%) et 2 (5,9%) des autres provinces. Vingt-un patients (61,8%) avaient utilisés le véhicule comme moyen de transport, 7 (20,6%) étaient venus à pieds, 2 (5,9%) à moto et 4 (11,8%) seulement dans une ambulance non médicalisée. Les circonstances de l’accident étaient multiples comme indiquées sur la figure 1

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Les principales causes des traumatismes étaient les accidents de la circulation par voiture (29,4%), suivies des motos (20,6%), armes blanches par agression (23,5%), armes à feu par agression ou accidentelle (11,8%), activités sportives (8,8%), éboulements (5,9%) et une interruption volontaire de grossesse (2,9%). Les principales lésions observées sont résumées sur le tableau I

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Le tableau II résument les organes atteints

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Douze cas (35,3%) des traumatismes abdominaux étaient retrouvés dans un contexte de polytraumatisme Les lésions associées étaient dominées par : traumatisme fermé du thorax 9 cas (29,5%), trauma cranio-encéphalique 7 cas (20,5%), fracture du bassin 4 cas (14,7%), fractures de membres inférieurs 3 cas (8,8%), fracture des membres supérieurs 1 cas (2,9%), traumatisme du rachis lombo-sacré 1 cas (2,9%). Le délai moyen entre l’accident et l’admission aux urgences était de 8h (extrêmes de 23 minutes à 6 jours). Les critères formels de laparotomie en urgence étaient :
Choc hypovolémique non contrôlable avec saignement actif 4 cas (11,8%),
Association à d’autres lésions intra ou extra-abdominales engageant le pronostic vital 3 cas (8,8%),
Hémorragie extériorisée 2 cas (5,9%),
Arme blanche ou à feu in situ 3 cas (8,8%)
Au cours de l’évolution on avait noté 7 cas (20,6%) de décès dont 98% par choc hémorragique décompensé et 2 % par choc septique aux soins intensifs. Parmi ces décès, 2 (5,9%) étaient survenus avant la sixième heure, 1(2,9%) après 24heures et 4 (11,8%) après 72 heures. ‘

Discussion

Les urgences abdominales traumatiques ont constitué 10,9% de toutes les urgences traumatiques et 2,7% des admissions aux urgences en général pendant 2 ans. Cette fréquence démontre la difficile et lourde tâche de l’anesthésiste-réanimateur et du chirurgien digestif dans notre milieu qui est encore sous équipé. En terme des capacités, elle démontre aussi une nécessité d’équiper les services des urgences et pour quoi pas créer des structures de prise en charge pré hospitalière des urgences étant donné que la capacité de réponse de soins en pré et intra hospitaliers sont des éléments importants dans la réduction de la morbi-mortalité des traumatisés. [2, 15] En Afrique globalement, les urgences en chirurgie digestive concernent l’adulte jeune de sexe masculin [4, 5,6, 13]. Ce constat n’a pas été fait dans notre étude qui a trouvé une prédominance féminine sans une explication particulière. L’âge moyen était de 34,5 ans (extrêmes de 6 à 69 ans). Ce même constat était fait au Niger par Harouna et al. [1] La majorité de nos patients provenaient de la ville de Bukavu comme cela était constaté dans une étude au Togo [7] du fait d’un afflux massif de la circulation dans les agglomérations expliquant aussi l’importance des accidents de la voie publique parmi les causes. Ce même constat a été fait dans notre étude car aucun malade n’a bénéficié d’un transport médicalisé surtout que nous ne disposons pas encore de cette politique de transport médicalisé dans notre pays. Le principal moyen de transport utilisé par nos patients était les véhicules de transport (61,8%), suivi des motos (11,8%) et transport à pieds (5,9%). Cet écart donne l’importance à la question de savoir à quand l’organisation de la médecine pré hospitalière dans nos milieux afin de réduire la morbi-mortalité des traumatisés liées au retard de prise en charge ? Les principales causes du traumatisme étaient : les accidents de la voie publique (voiture 29,4%, moto 20,6%), les agressions par armes blanches (23,5%). Ce constat était fait aussi par plusieurs auteurs [1, 2, 4, 14] et cela trouve toute son explication du fait du manque d’une bonne politique de la sécurité routière dans nos pays (non port de ceinture de sécurité, ivresse au volant, manque de panneaux indicateurs…). Par ailleurs, nos milieux restent encore des zones où sévissent des violences de tout genre surtout dans des zones post conflits comme le Kivu. Le traumatisme abdominal est souvent multi-lésionnel car il ressort de différentes séries une grande prédominance des lésions spléniques [1] suivies des contusions des organes intra abdominaux [3]. Dans la littérature africaine, une série Malienne avait trouvé les lésions de la rate comme principale lésion des traumatismes abdominaux [3,8, 9, 16]. Ce constat était le même dans notre étude qui avait trouvé la rate comme principal organe atteint lors des traumatismes abdominaux (rupture de la rate 23,5%). Cela s’explique par le fait que les principales causes des traumatismes abdominaux sont les accidents de la voie publique au cours desquels on note des phénomènes cinétiques responsables des traumatismes antérieurs et latéraux entrainant un écrasement des viscères pleins ou un arrachement des organes pédiculés (rate, rein , grêle….)[9]. Toutes ces lésions posent des problèmes hémorragiques très souvent intra péritonéales (20%) dont le diagnostic est difficile et souvent retardé, donnant à l’anesthésiste-réanimateur du fil à retorde dans la prise en charge car associées dans 35,4% des cas à un polytraumatisme. Le délai moyen entre l’accident et l’admission aux urgences était de 8h (extrêmes de 23 minutes à 6 jours). Ce délai était relativement court par rapport à celui de Harouna [1] qui avait trouvé un délai moyen de 2 jours et demi, probablement du fait la ville de Bukavu, de part sa petitesse facilite un accès rapide des patients à l’hôpital. Mais malgré cette petite différence, le problème de retard de prise en charge surtout dans les urgences traumatiques reste un réel problème faute d’une politique nationale de médecine pré hospitalière. Plusieurs études classent ce retard comme le facteur pronostique capital des traumatisés de l’abdomen vu la prédominance des lésions hémorragiques gravissimes [3, 8, 9]. La mortalité dans notre étude était de 20,6% presque similaire dans d’autres séries [1] dont la majorité (98,2%) était par choc hémorragique décompensé. Parmi ces décès, 2cas (28,6%) étaient survenus avant la 6ème heure étant donné la gravité initiale des lésions et 1 cas (14,3%) après 24 heures, et plus de la moitié après 72 heures. Ceci traduit tous les problèmes ci-haut cités autour du retard de prise en charge faute dune politique de médecine pré hospitalière au Congo voire un manque des structures des urgences intra hospitalières avec une bonne capacité de prise en charge.

Conclusion

Les traumatismes abdominaux demeurent un réel problème de santé publique en RD Congo en général et dans la province du Sud-Kivu en particulier. La réduction de la morbi-mortalité de ces patients nécessite une meilleure prise en charge pré et intra hospitalière qui passe par la création des Services d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) ou des Services Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) ainsi que la formation du personnel dans la prise en charge des urgences, et l’équipement des services des urgences de nos hôpitaux


Références

1. Ajao OG. Abdominal emergencies in a tropical African population. Br. J. Surg 1981, 68 : 345-7.
2. Harouna Y., Ali L., Seibou A., Abdou I. Deux ans de chirurgie digestive d’urgence à l’Hôpital National de Niamey (Niger) : étude analytique et pronostique. Médecine d’Afrique Noire. 2001, 48.
3. Guerrini P. Traumatismes abdominaux. In : Beydou L, Carli P, Riou B eds. Traumatismes graves. Paris : Arnette ; 2000. P. 389-400.
4. Mc Anena Oj, Moore Ee, Marx Ja. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg clin North Am 1990 ; 70 : 495-515.
5. African population. Br. J. Surg 1981, 68 : 345-7.
6. Adejuyigbe O., Aderounmuao, Adelusolaka. Abdominal injuries in Nigeria children. JR coll surg Edinb 1992, 37 : 29-33.
7. Bordon Lm. Penetrating abdominal spear injuries cent. Afr. J. med. 1992, 38 : 155-61.
8. Gogler H. Abdominal surgery in Togo (West Africa) and central Europe (article in German) Zentralbel chir 1997 ; 102 : 548-52.
9. Vivien B, Langeron O, Riou B. Prise en charge du polytraumatisme au cours des premières 24 heures. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Anesthésie-Réanimation, 2004, 36-725-50.
10. Buess E, Illi Oe, Soder C, Hanima Nnb. Ruptured spleen in children 15 years evolution in therapeutic concepts European. J. pediatr surg 1992, 2 : 157-61.
11. Moore Ee. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996 ; 172 : 405-10.
12. Palmier B, Cantais E, Meaudre E, ET al. Principes des interventions d’hémostase. In : Société francophone de médecine d’urgence et Samu de France, eds. Urgences 2005. Paris : Éditions scientifiques L&C; 2005. p. 427-42.
13. Boffard KD, Riou B, Warren B, Et al. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients. Two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005 ; 59 : 8-15.
14. Vincent Jl, Rossaint R, Riou B, Et al. Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding - a European perspective. Crit Care 2006 ; 10 : R120.
15. Richardson Jd. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coll Surg 2005 ; 200 : 648-69.
16. Peitzman Ab, Heil B, Rivera L, Et Al. Blunt splenic injury in adults : Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49 : 177-87.
17. Dent D, Alsabrook G, Erickson Ba, Et al. Blunt splenic injuries : high nonoperative management rate can be achieved with selective embolization. J Trauma 2004 ; 56 : 1063-7.

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