Use of the fentanyl in heart surgery at cardiology institute of Abidjan

juillet 2011, par Kohou-Koné L. , Ehounoud H , Yapo P , Kouamé J , N’guessan J. , Yapobi Y

Introduction

L’anesthésie en chirurgie cardiaque à cœur ouvert a longtemps eu recours à des doses importantes de morphinique. A l’institut de cardiologie d’Abidjan (ICA), différents protocoles se sont succédés passant de la neuroleptanalgésie à la narcoanalgésie vers la fin des années 1980 [1]. Le seul morphinique utilisé était le fentanyl contrairement aux pays du Maghreb, d’Europe et d’Amérique qui utilisent d’autres produits tels que le rémifentanil, le sufentanil et l’alfentanyl. Les nouveaux objectifs visés sont la réduction des doses de morphiniques en per opératoire dans l’optique d’une extubation précoce [2], les fortes doses de morphiniques ayant été clairement identifiées comme facteur de ventilation post opératoire prolongée [3].
Le but de ce travail était de déterminer les doses moyennes de fentanyl dans notre pratique de l’anesthésie pour chirurgie cardiaque sous CEC. Cette mise au point pourra permettre éventuellement d’établir des protocoles pour une extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire).

Patients et méthodes.

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive concernant les patients opérés à cœur ouvert à l’ICA de 1988 à 2005.
Deux protocoles d’anesthésie ont été utilisés à l’induction en fonction du type de curare : le protocole thiopental + fentanyl + vécuronium et protocole thiopental + fentanyl + pancuronium. Le monitorage a concerné la pression artérielle non invasive, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (SpO2), la température rectale et oesophagienne, la diurèse horaire, la pression veineuse centrale (PVC) et la pression artérielle invasive par cathétérisme de l’artère radiale ou fémorale. L’entretien de l’anesthésie était assuré par des réinjections de thiopental, de curare et surtout par une perfusion continue de fentanyl au pousse-seringue électrique dont le débit était module en fonction des temps opératoires.

Onze paramètres ont été analysés dont 6 en pré opératoire (age, sexe, poids, diagnostic, stade fonctionnel NYHA, stade physique ASA), 4 en per opératoire (dose de fentanyl a l’induction, a l’entretien, la dose totale cumulée de fentanyl, le type d’intervention), et 1 en post opératoire (délais d’extubation).

Toutes nos informations ont été saisies et traitées sur un logiciel Epi info version 6.04. Les données ont été exprimées en moyenne +/- écart-type. Le test de Student au seuil 5% a été utilisé pour comparer les moyennes.

Résultats

400 dossiers de patient ont été colligés.

Notre population avait un âge moyen de 21,21+/- 13 ans avec des extrêmes de 7 mois et 69 ans. Le sex-ratio était de 1,02. Le poids moyen était de 42,5+/- 17 kg avec des extrêmes de 7 et 95 kg.

Les interventions ont concernés les valvuloplasties dans 60,5% des cas et les cardiopathies congénitales (CIA, CIV, tétralogie de Fallot) dans 26,7% des cas. 66,1% des patients étaient au stade II de la classification de l’ASA et 61% au stade II de la NYHA. Le remplacement valvulaire mitral a été pratique dans 31% des cas suivi de la fermeture de la CIA (8,5%). Le protocole anesthésique comportait une prémédication systématique au bloc opératoire qui associait dans 81% des cas un vagolytique (sulfate d’atropine) et une benzodiazépine (diazépam ou midazolam). A l’induction, le protocole thiopental + fentanyl + pancuronium était utilisé dans 87% des cas. 57% des patients ont reçu une dose de thiopental comprise entre 1 et 3 mg/kg à l’induction, avec une dose moyenne de 3,15 mg/kg comme indiqué au tableau I.

Tableau I : Répartition des patients en fonction de la dose de fentanyl à l’induction.

Dose (µg/kg) N Pourcentage (%)
] 1-3] 34 8,85
] 3-5] 65 16,25
] 5-7] 55 13,75
] 7-9] 93 23,25
] 9-11] 108 27
] 11-13] 18 4,5
] 13-15] 10 2,5
] 15-17] 3 0,75
] 19-21] 8 2
] 21-23] 3 0,75
] 30-33] 3 0,75
Total 400 10

La dose moyenne de réinjection était de 1,08 mg/kg. Le pancuronium a été administre a la posologie de 0,10 mg/kg. 27% des patients ont reçus une dose de fentanyl comprise entre 9 et 11 µg/kg à l’induction ; la dose moyenne était de 8,69 µg/kg. La dose d’entretien était inférieure à 50 µg/kg chez 87,5% des patients avec une dose moyenne au cours de la CEC de 28,8 µg/kg (tableau II).

Tableau II : Répartition des patients en fonction des doses de fentanyl à l’entretien de l’anesthésie.

Dose (µg/kg) N Pourcentage (%)
] 1-50] 350 87,50
] 50-100] 44 10,94
] 100-150] 6 1,56
TOTAL 400 100

La dose cumulée moyenne de fentanyl au cours d’une intervention était de 3525,8 µg (soit 50 µg/kg). L’extubation a été réalisée entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire chez la majorité des patients 65,6%). Aucun patient n’a été extubé avant la 12ème heure post opératoire. 34,4% des patients étaient extubés au moins 24 heures après l’intervention. (Tableau III).

Tableau III : Répartition des patients selon le délai d’extubation.

Délais (heures) Effectif Pourcentage (%)
12-24 262 65,62
> 24 138 34,38
TOTAL 400 100

L’hypotension artérielle était la 1ere complication post opératoire (48,5%) suivies des complications respiratoires (30%).

Discussion.

L’objectif principal de l’anesthésie en chirurgie cardiaque, est la stabilité hémodynamique ; il est ainsi important de réduire les épisodes d’hypotension et d’hypertension artérielle, ainsi que la tachycardie lors des différentes stimulations nociceptives [2]. Depuis 1978 à l’ICA, l’analgésie avec notamment le fentanyl tiens une place très importante dans les protocoles d’anesthésie. Les doses d’induction sont comprises entre 9 et 11 µg/kg, doses proches de celles préconisées par Hirschi [4] (5 à 10 µg/kg) pour garantir l’absence de réaction hémodynamique à l’intubation. Ces doses sont supérieures à celles préconisées par Clavey [5] (2 à 5 µg/kg), mais largement inférieures à celles de Corbeau [6] et de Desmond [7] qui utilisaient des doses respectives de fentanyl de 10 à 20 µg/kg et de 30 à 40 µg/kg, associée à une anesthésie locale du larynx.

Les doses d’entretien de notre série sont inférieures à 50 µg/kg chez 87,5 % des patients avec une dose moyenne de 28,8 µg/kg. Ces doses restent élevées, la dose cumulée moyenne étant de 50 µg/kg. En effet, la littérature fait état de doses cumulées de fentanyl inferieures à 30 µg/kg au cours d’une intervention. Ces fortes doses expliquent en partie, en dehors de toute autre complication, les longs délais d’extubation de nos patients compris en majorité entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire. En effet, la demi-vie contextuelle du fentanyl qui dépend de la dose et de la durée de perfusion est la plus prolongée des morphiniques puissants [8], et cette demi-vie est encore prolongée par la CEC. La tendance actuelle en chirurgie cardiaque à cœur ouvert étant l’extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire) afin d’assurer un meilleur confort aux patients, de réduire les complications respiratoires [9], de mieux contrôler l’inflation hydrique [10] et de réduire les coûts liés à l’anesthésie et à la réanimation [11,12] ainsi que le séjour en réanimation [11,12], il nous faut certainement réduire nos doses afin de passer sous la barre des 30 µg/kg.
La réduction des doses cumulées de fentanyl peut se faire dans notre contexte actuel par une meilleure optimisation de l’association hypnotique-morphinique qui permettra à coût sûr de diminuer les doses de morphinique. L’acquisition de nouvelles molécules telles que le rémifentanil, utilisable en perfusion continue du fait de sa durée d’action très brève [13] et le sufentanyl dont la concentration décroît rapidement après perfusion ainsi que de nouvelles technologies notamment l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) serait d’un apport considérable.

Références.

  1. Amani NY. Anesthésie au cours de la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle à l’institut de cardiologie d’Abidjan. Thése. Université d’Abj, n°3579 ; 2003.
  2. Hirshi M, Meistelman C, Langrois D. Anesthésie en chirurgie cardiaque en l’an 2000 : place des nouvelles technologies et de l’extubation précoce. Conférence d’actualisation 2000. 42ème congrès national d’anesthésie et de réanimation. Elsevier SAS, et SFAR 2000. 215-234.
  3. Roediger L, Laribuisson R, Senard M, Hubert B, Damas P, Lamas M. Actualités en anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque adulte. Rev Med Liège, 2004, 59 : 1 : 35-45.
  4. Hishi M, Langrois D, Meistelman C. Modification de la profondeur de l’anesthésie par la circulation extracorporelle. Ann. Fr. Anesth. Réa. ; 1997, 16, 604, R007.
  5. Clavey M, Villemot JL, Hottier E. Problèmes thérapeutiques posés en chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle. L’information cardiologique ; 195, 3, 4, 815-818.
  6. Corbeau JJ, Monrigal JP, Jacob JL, Cottineau C, Moreaux X, Bukouski, JG, Subayi JB, Delhumeau A. Comparaison des effets de l’aprotinine et de l’acide en chirurgie cardiaque CEC. Ann. Fr. Anesth. Réa ; 1995, 14, 154-161.
  7. Desmond JM, Barbier BJ, Depoix JP, Brouccq HJ, Videcoq M. Circulation extracorporelle pour chirurgie cardiaque de l’adulte. EMC. Paris France, Anesth. Réa ; 1987, 36-585 A10.28p
  8. Hugues MA, Glass PSA, Jacobs JR. Contact-sensitive half-time in multicompartiment pharmacocinetic models for intraveinous anesthetic drugs. Anesthesiology, 1992, 76 : 334-341.
  9. Quasha AL, Loeber N, Feeley TW et al. Post operatory respiratory care : controlled trials of early and late extubation following coronary artery bypass grafting. Anesthesiology, 1980, 52 : 135-141
  10. Jonhson RG, Thurer RL, Kruskall MS et al. Comparaison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 104 : 307-314.
  11. Cheng DCH, Karski J, Peniston C et al. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use. Anesthesiology, 1996, 85 : 1300-1310.
  12. Legendre E, Gallais S, Le Teurnier Y et al. L’utilisation du propofol n’augmente pas le cout de la prise en charge des patients lors de la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Ann. Fr. Anesth. Réa. 2000, 19 : 662-667.
  13. Olivier P, Siriex D, Dassier P et al. Continious infusion of remifentanyl and target-controlled infusion of propofol for patients endergoing cardiac surgery : a new approch for early extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14 : 29-35.

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